Полипрагмазия и сон у пожилых: когда таблеток слишком много
Эргоспайн · Серия «Лекарства и сон» · Май 2026
Полипрагмазия и сон у пожилых: когда таблеток слишком много
К 70 годам у среднестатистического человека в схеме — 5, 7, иногда 10 препаратов. Каждый назначен своим врачом по своему поводу, и каждый «нужен». Но вместе они создают каскад взаимодействий, который часто и крадёт у пожилого человека сон, ясность мышления и устойчивость на ногах. Девятая статья серии — разбор шести проблемных для сна групп препаратов у пожилых, концепции деприскрайбинга и того, как помочь близкому навести порядок в его таблетнице.
Введение в тему
Полипрагмазия и сон — невидимый каскад, который списывают на возраст
Типичная история на консультации, которую я вижу не реже раза в неделю. Приходит женщина 78 лет, дочь привезла. Жалобы: «плохо спит, спутана к вечеру, дважды падала, забывает имена». Семья считает это «старостью». Раскладываем таблетницу: 9 наименований. Бисопролол от давления, фуросемид «когда отёки», омепразол, левотироксин, аторвастатин, феназепам «иногда от тревоги», супрастин «вечером для сна», цитрамон «от головы», диклофенак «когда болит спина». Каждый препарат когда-то выписан, ни одного давно не пересматривал ни один врач. Это не старость. Это полипрагмазия — и она сама по себе причина того, что мы видим. И с этим можно работать.
Главная идея этой статьи: «у пожилого человека плохо со сном» — это очень часто не возраст, а лекарственный коктейль. Каждый препарат сам по себе может быть нужен, но вместе они создают каскад взаимодействий и побочек: фрагментированный сон, ночную никтурию, утреннюю спутанность, постуральные головокружения и падения, дневную сонливость, делирий. И главное — со всем этим можно работать. В современной гериатрии есть специальный термин — деприскрайбинг (deprescribing): осознанная, постепенная и контролируемая отмена ненужных или избыточных препаратов. Это не «бросить пить таблетки», это целая медицинская дисциплина, которая часто значимо улучшает качество жизни пожилого человека.
Сразу обозначу рамку. Главные специалисты при множественной терапии у пожилых — гериатр (специалист по старшему возрасту, идеальный вариант, если есть в регионе), терапевт (фактически чаще всего ведёт пациента), кардиолог (при сердечных заболеваниях), невролог, психиатр (при тревоге, депрессии, деменции), эндокринолог. Сомнолог подключается, когда нарушения сна выраженные и нужно разобрать вклад каждого препарата. Главная задача — скоординировать терапию у одного врача, который видит всю схему целиком. Без этого каждый специалист добавляет «своё», и схема растёт бесконтрольно.
И главное правило, которое повторю несколько раз: самостоятельная отмена препаратов у пожилого человека опасна. Резкий отказ от бета-блокаторов, бензодиазепинов, некоторых антидепрессантов может вызвать криз, тяжёлую отмену или ухудшение основного заболевания. Любые изменения в схеме — только через врача, постепенно, с наблюдением. Эта статья — не инструкция «уберите лишнее». Это карта, по которой родственник или сам пожилой человек может прийти к врачу с информированным разговором: «давайте пересмотрим схему вместе».
Срочные ситуации у пожилого человека на множественной терапии
- Внезапная спутанность, дезориентация, галлюцинации у пожилого, которого вы знали как сохранного — это часто лекарственный делирий или передозировка. Может развиваться на бензодиазепинах, антигистаминных 1-го поколения, опиоидах, некоторых антидепрессантах. Срочно к врачу — это не «начало деменции», часто обратимо при коррекции терапии
- Падение пожилого человека, особенно повторное — это всегда повод пересмотреть схему. Седативные, гипотензивные, антигистаминные 1-го поколения, бензодиазепины кратно повышают риск падений и перелома шейки бедра
- Резкая брадикардия, обмороки, выраженная гипотония на терапии давления — особенно у получающих бета-блокаторы + другие гипотензивные. Срочно к кардиологу/терапевту для коррекции доз
- ЖКТ-кровотечение (рвота кофейной гущей, чёрный стул, кровь в стуле) — частое осложнение у пожилых на длительном НПВП без гастропротекции, особенно при сочетании с антикоагулянтами и СИОЗС. Срочно 103/112
- Резкая отмена бензодиазепинов или Z-препаратов у пожилого, принимающего их годами — опасна: тревога, бессонница, тахикардия, в тяжёлых случаях — судороги и делирий. Только постепенно под контролем врача
- Сухой ночной кашель на ИАПФ, заложенность носа от препаратов, никтурия от вечернего мочегонного — кажутся «бытовыми мелочами», но месяцами рушат сон пожилого. Не «мелочь», а повод обсудить с врачом
- Серотониновый синдром: тахикардия, гипертермия, тремор, миоклонии, спутанность у пожилого на сочетании СИОЗС + трамадол или нескольких серотонинергических препаратов. Срочно
- Жалобы на «не сплю годами, ничего не помогает» у пожилого на схеме из 5+ препаратов — это не «такая старость», а сигнал к ревизии схемы у гериатра или терапевта
Главное правило для близких: при любых тревожных симптомах — таблетницу с собой к врачу. Не «расскажу что помню», а реальные коробки с препаратами. Иногда первое же раскладывание таблетницы на столе у врача меняет всё.
Beers Criteria и почему «то же лекарство» у пожилого работает иначе
Современная гериатрия опирается на список потенциально нежелательных лекарств у пожилых — это Beers Criteria Американского гериатрического общества (последний пересмотр — 2023 год), и более подробный европейский список STOPP/START. Эти документы регулярно обновляются и служат врачам ориентиром: какие препараты у пожилых нужно избегать или применять с особой осторожностью, а какие — наоборот, недополучают.
Почему у пожилых нужны отдельные правила:
- Стареет печень — медленнее метаболизирует лекарства, активные вещества дольше держатся в крови.
- Стареют почки — медленнее выводят препараты и их метаболиты, дозы для пожилых часто нужны меньше.
- Меняется состав тела — больше жира, меньше воды, что меняет распределение жирорастворимых препаратов (бензодиазепины, антигистаминные).
- Мозг становится более чувствительным к седативным, антихолинергическим и психотропным препаратам.
- Снижается чувствительность барорецепторов — больше риск ортостатической гипотонии при гипотензивных.
- Накапливаются хронические заболевания, а вместе с ними — лекарства, которые взаимодействуют друг с другом.
Главное число, которое стоит запомнить: при приёме 5 и более препаратов одновременно (полипрагмазия) риск побочных эффектов, лекарственных взаимодействий и падений возрастает кратно. К 9–10 препаратам он становится почти неизбежным. И ключевое — большинство этих побочек незаметны, потому что списываются на возраст. Деприскрайбинг — это и есть систематическое выявление таких побочек и работа с ними.
Ещё один момент, который важно проговорить отдельно. Сон у пожилого человека и так физиологически меняется: становится более поверхностным, чаще прерывается, циркадные ритмы сдвигаются в сторону раннего отбоя и раннего подъёма. Это нормальная биология, и часть жалоб «сплю всего 6 часов» — это просто новая возрастная норма, а не патология. Но когда поверх этой нормальной физиологии накладывается лекарственный коктейль, который сам по себе рушит сон, картина становится мучительной. Цель — не «вернуть сон как в 30 лет», а убрать ятрогенный (вызванный лекарствами) вклад в проблему, оставив физиологическую возрастную картину.
Эти цифры задают рамку: проблема массовая, ятрогенный вклад велик, и при этом многое — обратимо. Дальше — детальный разбор шести групп препаратов, которые чаще всего портят сон и качество жизни именно у пожилых. Для каждой — что не так у пожилых, чего избегать, чем безопаснее заменить.
Шесть проблемных групп
Подробный обзор: препараты, которые чаще всего портят сон у пожилых
Ниже — шесть категорий препаратов, к которым у пожилых нужно особое внимание с точки зрения сна, делирия, падений и качества жизни. Для каждой — что не так, чего избегать, что обсудить с врачом как альтернативу. Это карта для информированного разговора, не инструкция для самостоятельных действий.
Бензодиазепины и Z-препараты: «феназепам у бабушки» как национальный феномен
Это первая и самая частая ятрогенная причина проблем со сном у пожилых в России. К группе относятся феназепам, диазепам (Реланиум, Сибазон), бромазепам (Лексотан), оксазепам (Нозепам), нитразепам, лоразепам — бензодиазепины; и зопиклон (Имован, Сомнол), золпидем (Санвал, Ивадал), залеплон — Z-препараты («небензодиазепиновые снотворные», но по эффекту близкие).
Почему именно у пожилых это серьёзная проблема:
— Все эти препараты в Beers Criteria как нежелательные у 65+.
— Стареющая печень метаболизирует их медленнее — препарат держится в крови дольше, накапливается утренняя седация.
— Резко повышают риск падений и переломов шейки бедра — это часто событие, меняющее всю дальнейшую жизнь и нередко ведущее к инвалидности и смерти.
— Спутанность, делирий, эпизоды дезориентации — особенно у тех, у кого уже есть начальное когнитивное снижение.
— Парадоксальные реакции у части пожилых: возбуждение, агрессия, ночные блуждания вместо сна.
— Подавляют дыхательный центр — опасно при сопутствующем апноэ сна.
— Толерантность и зависимость формируются за недели, отмена потом тяжёлая.
— Долгосрочный приём связан с повышенным риском деменции (хотя причинность всё ещё обсуждается).
Феномен «феназепама у бабушки»:
В России феназепам массово принимается пожилыми людьми — годами, иногда десятилетиями, «от нервов» и «для сна». Часто без свежих рецептов, «по старой схеме». Это самая частая категория, которую я вижу в практике. У пациента — спутанность, утренняя заторможенность, падения, депрессивный фон, а семья годами не связывает это с феназепамом, потому что «он же помогает спать».
Что обсудить с врачом:
— Постепенная отмена (никогда не резкая — это опасно после длительного приёма): снижение дозы на 10–25% каждые 1–2 недели, иногда дольше. Процесс занимает месяцы.
— Мост на менее проблемные препараты: при необходимости — мелатонин, тразодон в малых дозах, миртазапин — по выбору врача.
— КПТ-бессонницы — доказательно работает и у пожилых.
— Гигиена сна.
Цель — не «бросить таблетки», а перейти от ежедневного «феназепама на ночь» к схеме, которая не разрушает сон и не повышает риск падений.
— AGS Beers Criteria, 2023; Glass J. et al. Sedative hypnotics in older people: meta-analysis. BMJ, 2005
Антигистаминные 1-го поколения и антихолинергические снотворные
Вторая массовая категория: димедрол (дифенгидрамин), супрастин (хлоропирамин), тавегил (клемастин), фенкарол (хифенадин), диазолин, перитол (ципрогептадин) — антигистаминные 1-го поколения; доксиламин (Донормил) — формально снотворное, фактически антигистаминное с тем же профилем.
Особенности у пожилых:
— Все эти препараты в Beers Criteria как нежелательные у 65+.
— Мощное антихолинергическое действие: блокада ацетилхолиновых рецепторов даёт сухость во рту, нечёткость зрения, запоры, задержку мочи, тахикардию.
— Спутанность, делирий, нарушения памяти — у пожилых выражены сильнее, чем у молодых.
— Седация днём → утренняя разбитость → дневная сонливость → нарушение ночного сна по принципу обратной связи.
— Связь длительного приёма с риском деменции: ключевое исследование Gray (JAMA Intern Med 2015) показало, что кумулятивная антихолинергическая нагрузка ассоциирована с повышенным риском развития деменции. Подтверждено более поздними работами (Coupland 2019).
— Подавляют REM-сон — формальный «крепкий» сон, но не восстановительный.
— У мужчин с аденомой простаты — задержка мочи.
— При закрытоугольной глаукоме — обострение.
Скрытые источники:
— Самостоятельный приём супрастина «от аллергии» или «успокоиться».
— Донормил, купленный без рецепта «как мягкое снотворное» — пациент даже не знает, что это антигистаминное.
— Комбинированные «противопростудные» порошки (TheraFlu, Coldrex и др.) — содержат хлорфенирамин или фенирамин + фенилэфрин.
— Многие безрецептурные средства от укачивания и тошноты.
Что обсудить с врачом:
— При истинной аллергии — переход на 2-е поколение (цетиризин, лоратадин, дезлоратадин, фексофенадин).
— Отказ от Донормила как «постоянного снотворного» — для пожилого это плохой выбор.
— Внимательное чтение состава всех безрецептурных средств.
— При истинной бессоннице — поиск причины, а не «таблетка на ночь».
— Gray S.L. et al. Cumulative use of strong anticholinergics and incident dementia. JAMA Intern Med, 2015
Препараты от давления: время приёма часто важнее самой молекулы
Гипертония есть у большинства пожилых, и схема обычно включает 2–4 препарата от давления. Сами по себе они нужны и спасают жизни — снижают риск инфарктов и инсультов. Но как они влияют на сон у пожилого — отдельная тема, которая регулярно недооценивается.
Главные проблемы у пожилых:
— Никтурия от вечернего диуретика: фуросемид или гидрохлортиазид, принятые во второй половине дня, вызывают ночные походы в туалет 2–4 раза. У пожилого это означает: фрагментация сна, риск падения в темноте, перелом шейки бедра. Самое простое решение часто — перенос на утро.
— Кошмары и бессонница на липофильных бета-блокаторах (метопролол, пропранолол, карведилол) — они проникают в мозг и подавляют мелатонин. У пожилых часто выражено сильнее. Решение — обсудить с кардиологом переход на гидрофильные (бисопролол, небиволол, атенолол).
— Ночной кашель на ИАПФ («-прилы»: эналаприл, лизиноприл, периндоприл) — усиливается лёжа. Решение — замена на сартан.
— Ортостатическая гипотония: резкое падение давления при вставании из лежачего положения, особенно ночью в туалет. Очень частая причина падений и переломов у пожилых. Альфа-блокаторы (доксазозин), вечерний приём множества гипотензивных, диуретики, обезвоживание — главные провокаторы.
— Никтурия от антагонистов кальция: амлодипин и подобные вызывают периферические отёки днём, ночью жидкость возвращается в кровоток и идёт через почки — отсюда подъёмы в туалет.
— Клонидин (клофелин) — старый препарат, опасный у пожилых: резкие колебания давления, выраженная седация, синдром отмены. По Beers Criteria — следует избегать у пожилых.
Что обсудить с врачом:
— Тайминг приёма: диуретик — утром, выбор времени для остальных — индивидуально, в идеале по данным суточного мониторирования давления (СМАД).
— Возможность смены липофильного бета-блокатора на гидрофильный.
— Замена ИАПФ на сартан при кашле.
— Проверка целевых цифр давления у пожилого: у людей 80+ цели часто мягче, чем у молодых (140–150 систолическое допустимо при хорошей переносимости — снижение «во что бы то ни стало» до 120 у пожилого может увеличить риск падений и обмороков).
— При ортостатической гипотонии — измерение давления лёжа и стоя, осторожный подъём из постели, поднятие головного конца кровати.
— Российские КР «Артериальная гипертензия у взрослых», 2024; STOPP/START Criteria, version 3
Опиоидные обезболивающие: трамадол и его длинная тень
У многих пожилых есть хроническая боль — артроз, остеохондроз, последствия операций, онкология. Часто в схеме появляется трамадол (Трамал), реже — более сильные опиоиды. У пожилых эта группа особенно проблемна.
Особенности у пожилых:
— Седация и спутанность: у пожилых дозы переносятся хуже, эффект сильнее, выведение медленнее.
— Подавление REM-сна, фрагментация сна, утренние пробуждения от возврата боли.
— Усиление центрального и обструктивного апноэ сна: опиоиды угнетают дыхательный центр. У пожилых с уже имеющимся апноэ это особо опасно.
— Запоры — частая опиоидная побочка, мешает спать и снижает качество жизни.
— Падения и переломы: седация + ортостатическая гипотония.
— Серотониновый синдром при сочетании трамадола с СИОЗС/СИОЗСН (сертралин, флуоксетин, венлафаксин, эсциталопрам) — у пожилых на «букете» антидепрессантов это реальный риск.
— Зависимость от трамадола — реальный феномен, в РФ недооценённый. Пожилой годами принимает трамадол «от боли», и без него уже не может.
— Парадоксальная гиперальгезия при длительной опиоидной терапии: боль с годами становится хуже, а не лучше.
Что обсудить с врачом:
— При хронической не-онкологической боли у пожилого — опиоиды не первая линия. Сначала нелекарственные методы (ЛФК, физиотерапия, локальные средства), парацетамол, осторожно НПВП с гастропротекцией, ко-анальгетики при нейропатической боли (прегабалин, габапентин, амитриптилин в низких дозах — у пожилых с осторожностью).
— При уже имеющейся опиоидной терапии — обследование на апноэ, при выявлении — СИПАП параллельно или пересмотр схемы.
— При сочетании трамадол + СИОЗС — обязательно проговорить с врачом риски и возможные альтернативы.
— При признаках зависимости от трамадола — постепенная отмена с поддержкой нарколога/психотерапевта. Не резко.
Подробный разбор препаратов при боли и их влияния на сон — в отдельной статье серии.
— Российские КР «Хроническая боль у взрослых», 2024; CDC Guideline for Prescribing Opioids, 2022
Нейролептики, противопаркинсонические и препараты при деменции
Отдельная сложная категория: препараты, влияющие на дофамин, ацетилхолин и серотонин в стареющем мозге. Сюда входят нейролептики (галоперидол, рисперидон, кветиапин, оланзапин — иногда назначаются пожилым при «возбуждении», «бессоннице», «спутанности»), противопаркинсонические препараты (леводопа/карбидопа, прамипексол, ропинирол, амантадин), препараты при деменции (донепезил, ривастигмин, мемантин).
Главные нюансы у пожилых:
— Нейролептики у пожилых с деменцией: в Beers Criteria — крайне ограниченное применение, «чёрный ящик» FDA о повышенном риске смертности у пожилых пациентов с деменцией. Часто назначаются «для покоя ночью», но это серьёзное решение с большими рисками — седация, падения, аритмии, инсульт. Только при крайней необходимости и при безусловной неэффективности безмедикаментозных методов.
— Противопаркинсонические препараты сами по себе могут вызывать яркие сны, ночные галлюцинации, парасомнии (поведение, имитирующее сновидения). Особенно — дофаминовые агонисты (прамипексол, ропинирол). Решение — пересмотр схемы с неврологом.
— Препараты при деменции (донепезил, ривастигмин): повышают холинергическую передачу, у части пациентов вызывают яркие сны, кошмары, бессонницу. Часто решается переносом приёма на утро или коррекцией дозы.
— Опасное взаимодействие нейролептиков с другими седативными: бензодиазепины + нейролептик + опиоиды = кумулятивное угнетение ЦНС, риск делирия и фатальных событий.
— Антипсихотические препараты повышают риск ортостатической гипотонии — падения у пожилых.
Что обсудить с врачом (психиатром, неврологом, гериатром):
— При назначении нейролептика пожилому — критически оценить показания: точно ли это нужно, нет ли альтернатив (среда, режим, ритуалы, работа с близкими).
— При кошмарах на противопаркинсонических — обсудить коррекцию дозы или препарата.
— При нарушениях сна на препаратах деменции — иногда помогает простой перенос с вечера на утро.
— Особо избегать ненужной кумуляции седативных и психотропных препаратов.
Это самая «специальная» группа, требующая совместного решения психиатра, невролога и гериатра. Семья здесь только наблюдает и сообщает врачу о побочках — но именно семейные наблюдения часто бесценны для своевременной коррекции.
— AGS Beers Criteria, 2023; FDA Boxed Warning on antipsychotics in dementia
Антидепрессанты с антихолинергической нагрузкой и сочетания у пожилых
Депрессия и тревога у пожилых часто остаются нелечеными, но и здесь есть нюансы. Не все антидепрессанты одинаковы у пожилого пациента.
Что особенно проблемно у пожилых:
— Амитриптилин (Триптизол, Саротен) — старый трициклический антидепрессант. У молодых при хронической боли в малых дозах (10–25 мг на ночь) применяется. У пожилых — в Beers Criteria как нежелательный из-за выраженной антихолинергической нагрузки: спутанность, задержка мочи, нечёткость зрения, ортостатическая гипотония, риск аритмий и падений.
— Сочетание нескольких серотонинергических препаратов у пожилого — реальный риск серотонинового синдрома: СИОЗС + трамадол + СИОЗСН + триптаны при мигрени. Семья часто не знает, что эти препараты «общаются» друг с другом.
— Гипонатриемия на СИОЗС у пожилых — снижение уровня натрия в крови, дающее слабость, спутанность, риск падений. Особенно при сочетании с диуретиками.
— Седация и падения на седативных антидепрессантах: миртазапин — может улучшать сон у пожилого с депрессией и бессонницей, но у части — выраженная утренняя сонливость и риск падений.
— Активирующие антидепрессанты (флуоксетин, дулоксетин, венлафаксин) — могут вызывать бессонницу у пожилых, особенно при вечернем приёме.
— Резкая отмена длительно принимаемых антидепрессантов опасна: синдром отмены (тревога, бессонница, головокружение, «электрические удары» в голове). Только постепенно.
Что предпочтительнее у пожилых (по согласованию с психиатром):
— Препараты с лучшим профилем переносимости у пожилых: сертралин, эсциталопрам, миртазапин (последний — при сопутствующей бессоннице и сниженном аппетите, низкая доза).
— Старт с минимальной дозы, медленное увеличение («start low, go slow» — главный принцип гериатрической фармакологии).
— Регулярный пересмотр необходимости.
— При длительном приёме без явной депрессии — обсуждать постепенное снижение/отмену.
Подробный разбор антидепрессантов и сна — в первой статье серии.
— AGS Beers Criteria, 2023; STOPP/START Criteria; Российские КР по депрессии, 2024
феназепам
российский феномен: «успокоительное у бабушки» годами — частая причина спутанности и падений
диуретик утром
самое простое и эффективное изменение — перенос мочегонного на утро убирает ночные походы в туалет
start low
главный принцип гериатрической фармакологии: начинать с минимальной дозы и медленно увеличивать
обратимо
лекарственный делирий, спутанность, падения — часто обратимы при коррекции схемы у гериатра
Практическое сравнение
Что усугубляет ситуацию, а что — работает на сон и качество жизни пожилого
Эта таблица — карта типичных ошибок вокруг полипрагмазии у пожилых и грамотных решений. Все «решения» в правой колонке — только через врача (терапевта, гериатра, профильного специалиста). Самостоятельно менять схему опасно.
Главная мысль таблицы: у пожилого человека «больше таблеток» не равно «лучше лечится». Часто наоборот: длинная схема создаёт больше проблем, чем решает. Хороший врач — не тот, кто на каждую жалобу выписывает новое, а тот, кто способен убрать ненужное. И самое ценное, что может сделать семья — это не покупать пожилому ещё одну «успокаивающую» таблетку, а помочь донести до врача всю реальную схему и попросить её пересмотреть. Это окупается ясной головой, твёрдыми ногами и человеческим сном.
Из практики
Четыре типичных сценария: как ревизия схемы меняет жизнь пожилого
Ниже — четыре собирательных сценария, типичных для геронтологической и сомнологической практики. Это не истории конкретных пациентов, а сведённые воедино узнаваемые ситуации. Все решения принимались в команде с терапевтами и профильными специалистами. Детали обобщены специально.
Сценарий 01
Бабушка, около 78: 9 препаратов и «начинающаяся деменция»
Типичный запрос
Дочь привозит маму: «стала забывчивой, путает дни недели, плохо спит, дважды падала». Семья уверена, что «начинается деменция». Раскладываем таблетницу: феназепам каждый вечер 3 года, супрастин «от аллергии» по вечерам, амитриптилин 25 мг на ночь «от тревоги», фуросемид вечером «когда отёки», бисопролол, лизиноприл, омепразол, аторвастатин, цитрамон от головы. Сама пациентка считает, что «всё нужное».
Что происходит
Это выраженный лекарственный делирий и антихолинергический синдром, не деменция. Феназепам + супрастин + амитриптилин — тройная нагрузка на ЦНС, каждый в Beers Criteria. Вечерний фуросемид — никтурия и падения. Тактика: команда (терапевт + гериатр + я по сну) — постепенный деприскрайбинг: за 2–3 месяца снижаем и отменяем феназепам, убираем супрастин (на 2-е поколение, если нужно), пересматриваем амитриптилин, переносим фуросемид на утро.
К чему обычно приходим
Через 2–3 месяца семья сама замечает: «мама вернулась». Память яснее, падения прекратились, сон не идеальный, но без ночных подъёмов в туалет. Урок: «начинающаяся деменция» у пожилого на 9 препаратах — это часто лекарственный делирий, и он обратим.
Сценарий 02
Дедушка, около 72: никтурия 4 раза за ночь и страх падения
Типичный запрос
Гипертония, ИБС. Принимает фуросемид с обеда «чтобы к утру было хорошо», бисопролол, периндоприл, аторвастатин. Жалобы: встаёт в туалет 3–4 раза за ночь, один раз чуть не упал в темноте, теперь боится. Жена жалуется на остановки дыхания во сне. Считает никтурию «возрастом и простатой».
Что происходит
Два слоя: вечерний фуросемид → ятрогенная никтурия, плюс подозрение на апноэ сна, которое тоже усиливает ночное мочеобразование (через сердечный фактор). Тактика: совместно с кардиологом — фуросемид утром; направление на респираторный мониторинг сна; при подтверждении апноэ — СИПАП. Гигиена сна, безопасный путь до туалета (ночник, нескользящий коврик).
К чему обычно приходим
После переноса диуретика на утро никтурия часто сокращается до 1 раза. При подтверждённом апноэ и СИПАП-терапии — улучшается сердечная функция, давление, исчезают остановки дыхания. Урок: никтурия у пожилого — это не «возраст и простата», а часто тайминг диуретика + апноэ.
Сценарий 03
Пожилая женщина, около 82: внезапная спутанность после операции
Типичный запрос
Операция по поводу перелома шейки бедра (упала в темноте, идя в туалет). После операции добавлены трамадол от боли, кетопрофен, омепразол. На фоне старой схемы (бисопролол, лизиноприл, индапамид, феназепам на ночь). Через неделю после выписки — галлюцинации, не узнаёт близких, ночные блуждания, тахикардия. Семья в шоке.
Что происходит
Это послеоперационный лекарственный делирий на фоне суммарной нагрузки: трамадол (опиоид) + феназепам (бензодиазепин) + возможный серотонинергический фон + обезвоживание + боль. Особенно опасное сочетание: трамадол + феназепам. Тактика: экстренная ревизия схемы, отмена феназепама (постепенно, не резко), замена трамадола на парацетамол с локальными методами обезболивания, регидратация, восстановление режима день/ночь, мобилизация.
К чему обычно приходим
Через 1–2 недели делирий обычно купируется, женщина возвращается к себе. Урок: послеоперационная спутанность у пожилого почти всегда имеет лекарственный вклад, который обратим. Старая схема + новые послеоперационные препараты = частая комбинация делирия.
Сценарий 04
Дедушка, около 76: ревизия схемы у гериатра
Типичный запрос
Сын привёл отца к гериатру с запросом «навести порядок». В схеме 7 препаратов, назначенных за 10 лет разными врачами. Жалобы: «вялый, утром встаёт разбитый, плохо спит, иногда кружится голова при вставании». Сам пациент уверен, что «всё необходимое».
Что происходит
Классический случай для планового деприскрайбинга. Гериатр пересматривает каждый препарат: «нужен ли сейчас? в этой дозе? нет ли лучшей альтернативы?». Что выявляется: один препарат назначен 8 лет назад «временно», другой дублирует функцию третьего, дозы не корректировались под текущую функцию почек, пара препаратов — в Beers Criteria. Тактика: план постепенного снижения — отменить 2 препарата, скорректировать дозы 3, оставить 2. Я подключаюсь по сну — гигиена сна, оценка ортостатической гипотонии.
К чему обычно приходим
Через 2 месяца — схема сократилась с 7 до 4 препаратов. Сон легче, утренняя бодрость лучше, головокружения при вставании прошли. Все хронические заболевания продолжают контролироваться. Урок: ревизия схемы у гериатра — не «потеря лечения», а его оптимизация. Часто меньше — это действительно больше.
Практический протокол
Семь правил для пожилого человека и его семьи, если важны сон и ясная голова
Эти правила — не инструкция «убрать таблетки», а ориентиры для разговора с врачом и для семьи, которая хочет помочь пожилому близкому. Все изменения в схеме — только через лечащего врача.
-
Никогда не отменять и не менять схему самостоятельно
Это правило безопасности номер один, и оно особенно важно у пожилых:
— Резкая отмена бензодиазепинов (феназепам, диазепам) после длительного приёма — тревога, бессонница, тахикардия, в тяжёлых случаях — судороги и делирий.
— Резкая отмена бета-блокаторов — скачок давления, тахикардия, риск стенокардии и инфаркта.
— Резкая отмена антидепрессантов — синдром отмены, обострение депрессии.
— Резкая отмена клонидина — гипертонический криз.
— Самовольное снижение дозы инсулина, изменение схемы при сердечной недостаточности, бронхиальной астме — все небезопасные действия без врача.
Деприскрайбинг — это медицинский процесс, всегда под контролем. Любые изменения постепенные, с наблюдением, иногда — с заменой на другой препарат. Семейная инициатива «выкинуть, что лишнее» опасна.
-
«Таблетницу к врачу» — золотое правило
Самое простое и одно из самых эффективных действий — на каждый визит к врачу приходить с реальной таблетницей, а не со списком «по памяти»:
— Соберите все коробки и упаковки препаратов, которые пожилой реально принимает (включая БАДы, безрецептурные обезболивающие, средства от простуды).
— Запишите для каждого: как давно принимается, в какой дозе, кто и когда назначил, зачем.
— Особо отметьте: что куплено самостоятельно в аптеке без рецепта (часто это и есть «слепая зона» врача).
— Принесите всё это к терапевту или гериатру и попросите пересмотреть схему целиком.
Семьи часто удивляются, насколько быстро меняется картина после первой такой ревизии: врач видит то, чего раньше не знал — например, что пациент годами пьёт феназепам или Донормил, купленные без рецепта.
-
Один врач-координатор схемы — терапевт или гериатр
Главная организационная проблема в полипрагмазии — отсутствие координатора. Кардиолог назначает своё, эндокринолог — своё, невролог — своё, а целостной картины ни у кого нет.
Что выстроить:
— Один врач (терапевт или, в идеале, гериатр) видит всю схему целиком и согласует все назначения профильных специалистов с учётом друг друга.
— Все новые назначения других врачей — сначала сообщаются координатору, который сверяет с текущей схемой на предмет дублирования и взаимодействий.
— Координатор регулярно (раз в 6–12 месяцев) пересматривает всю схему — это и есть деприскрайбинг.
— Все безрецептурные препараты и БАДы тоже сверяются с координатором.
В крупных городах есть гериатры — специалисты по медицине старшего возраста. Если есть возможность попасть к гериатру — это идеальный вариант, у них есть специальная подготовка по полипрагмазии и Beers Criteria.
-
Принцип «start low, go slow» — главный в гериатрической фармакологии
Это правило для врачей, но и семье полезно знать. У пожилых пациентов:
— Начинать любой новый препарат с минимальной дозы, часто — с половины «взрослой».
— Увеличивать медленнее, чем у молодых, давая больше времени на оценку переносимости.
— Поэтому если у пожилого назначают «полную взрослую дозу» нового препарата сразу — стоит уточнить у врача, не лучше ли начать с меньшего.
Это не подозрительность к врачу, это просто грамотный гериатрический подход. Хороший специалист сам так делает.
-
Раз в полгода — год — плановая ревизия всей схемы
Это и есть деприскрайбинг как практика. Раз в 6–12 месяцев у координатора схемы обсуждается каждый препарат с пятью вопросами:
— Нужен ли он сейчас? Может, та ситуация, по которой он был назначен 3–5 лет назад, уже разрешилась.
— В этой ли дозе? С возрастом функция почек снижается, многие дозы нужно уменьшать.
— Не дублирует ли он другой препарат? Бывает, что два разных врача назначают похожие препараты для одного эффекта.
— Нет ли в Beers Criteria / STOPP/START — то есть не нежелателен ли у пожилых, есть ли альтернатива.
— Не вызывает ли он сейчас побочки, которые мы списываем на возраст? Спутанность, сонливость, никтурия, падения, запоры — типичные «возрастные» жалобы часто ятрогенные.
После таких пересмотров схема обычно сокращается — иногда значительно, без потери контроля над хроническими заболеваниями.
-
Падение или внезапная спутанность — это «красный флаг» для ревизии схемы
Любое из этих событий у пожилого человека — это не «возраст», а сигнал, что в схеме что-то не так, и нужно срочно её пересмотреть:
— Падение, особенно повторное — обязательно ревизия. Бензодиазепины, антигистаминные 1-го поколения, нейролептики, опиоиды, гипотензивные (особенно при ортостатической гипотонии) — первые кандидаты на пересмотр.
— Внезапная спутанность, дезориентация, галлюцинации у ранее сохранного пожилого — это часто лекарственный делирий, не «деменция». Часто обратим. Срочно к врачу.
— Дневная сонливость, утренняя заторможенность — повод проверить вечерние седативные и снотворные.
— Никтурия 2+ раза за ночь — диуретик, антагонисты кальция, апноэ.
— Ортостатическое головокружение при вставании — гипотензивные, диуретики, антидепрессанты, нейролептики.
Семья — главный наблюдатель этих событий. Заметили — рассказали врачу с конкретикой. Эта информация бесценна для коррекции схемы.
-
Безопасная спальня и немедикаментозная работа со сном — фундамент
Даже после идеальной ревизии схемы у пожилого человека сон будет не как в молодости — это биология. Но многое можно сделать без таблеток:
— Безопасный путь до туалета: ночник на сенсоре движения, нескользящий коврик, отсутствие препятствий, удобная высота кровати, поручни при необходимости. Это снижает риск падений ночью — самый разрушительный риск у пожилых.
— Фиксированный режим сна: одно и то же время отбоя и подъёма, без длинных дневных снов (или короткий до 30 минут не позже 15:00).
— Дневной свет и активность утром — это переустанавливает циркадные ритмы.
— Прохладная спальня 18–20°C.
— Ограничение жидкости после 18:00 для уменьшения никтурии.
— Минимизация кофеина после полудня — у пожилых он выводится медленнее.
— Удобный матрас и подушка, гипоаллергенные, бесшумные при движении — важно для тех, кто часто меняет позу или встаёт ночью.
— Слух и зрение — корректировать при необходимости. Плохо слышащий и плохо видящий пожилой хуже спит и чаще падает.
— Социальное общение и смысл дня — лучшее «снотворное» из существующих, доказательно работает на сон у пожилых.
Эти меры не заменяют ревизию схемы, но усиливают её эффект.
И большое слово для близких. Самое ценное, что вы можете сделать для пожилого родителя — это не купить ему ещё одну успокаивающую таблетку, а помочь добраться до хорошего врача с реальной таблетницей и попросить пересмотреть схему. Это не «лишение лекарств» — это медицинская оптимизация, после которой человек часто буквально возвращается к себе: яснее голова, твёрже ноги, спокойнее ночь. И ещё: будьте внимательны к тревожным признакам — спутанности, падениям, никтурии, дневной сонливости. То, что кажется «началом конца», часто оказывается обратимой лекарственной проблемой. И последнее — будьте терпеливы. Деприскрайбинг занимает недели и месяцы, не дни. Но это инвестиция в годы качественной жизни близкого человека.
Поддерживающие решения
Безопасная спальня пожилого — защита от падений и опора для сна
Прямой разговор от автора. Никакой матрас не лечит полипрагмазию — это делает грамотный врач через ревизию схемы. Но спальня пожилого человека — это место повышенного риска: тут случаются ночные падения, тут проходит фрагментированный сон, тут особенно важна непрерывность отдыха. Правильно организованное спальное место не заменит ревизию таблетниц, но заметно снижает риски и поддерживает работу врача. Особенно важна бесшумность при движении (никтурия и подъёмы по ночам), гипоаллергенность, безопасный путь до туалета. Это часть моей клинической логики.
Что я обычно рекомендую пациентам 65+ и семьям, которые хотят сделать спальню родителя или бабушки/дедушки безопаснее и удобнее для сна.
Матрас · с тихим ночным переворотом
BACK Stretch
Анатомическая модель с независимыми пружинами и хорошей поддержкой тела. Бесшумна при движении — критично важно для пожилого с никтурией: возвращаясь ночью в постель, человек не будит себя и партнёра скрипом и колебаниями. Средняя жёсткость снижает дискомфорт у людей с артрозом и хроническими болями в спине. Гипоаллергенный чехол снимается и стирается.
Подробнее о BACK Stretch →Подушка · регулируемая
ENERGY Control
Высота регулируется индивидуально. У пожилых это особенно важно: с возрастом меняется осанка, увеличивается шейный кифоз, и подушка «как у молодых» становится неудобной. Регулировка под анатомию помогает поддерживать носовое дыхание (часто страдающее при сопутствующем рините) и снижает храп — особенно у пожилых с гипертонией и склонностью к апноэ. Гипоаллергенный наполнитель.
Подробнее об ENERGY Control →Матрас · охлаждающий
Lavender Duo PL
Прохладная сторона помогает при ночной потливости — частой жалобе пожилых на фоне антигипертензивной и других терапий. Двусторонний — можно менять по сезону. Гипоаллергенный.
Подробнее →Подушка · прохладная
Paris Aqwa
Охлаждающая поверхность облегчает засыпание при возрастных «приливах» и ночной потливости. Гипоаллергенный наполнитель — без классического пуха, к которому часто бывает чувствительность.
Подробнее →Одеяло · утяжелённое
Gravity Calm
Утяжелённое одеяло мягко успокаивает нервную систему через глубокое давление. Полезно тревожным пожилым, у которых тревога поддерживает плохой сон. Вес подбирается осторожно — у очень пожилых и ослабленных может быть тяжело.
Подробнее →Что ещё критически важно для спальни пожилого человека: ночник с датчиком движения по пути в туалет — простейшая мера, реально снижающая риск ночных падений и переломов; нескользящий коврик у кровати; удобная высота кровати (чтобы не «нырять» и не «вытягиваться»); отсутствие препятствий на пути в туалет; поручни и опоры в ванной и туалете при необходимости; температура спальни 18–20°C; фиксированный режим сна; ограничение жидкости после 18:00 при никтурии; дневной свет и физическая активность утром — это переустанавливает циркадные ритмы и улучшает ночной сон у пожилых. И главное: ничто из этого не отменяет ревизию схемы препаратов у врача — а сочетается с ней. Для очной консультации по сну в Воронеже или по видеосвязи — приходите.
Частые вопросы
Шесть вопросов о полипрагмазии у пожилых, которые задают чаще всего
Условная граница полипрагмазии — 5 и более препаратов одновременно. Это не значит, что 5 — это автоматически «плохо», а 4 — «нормально». Но именно с 5 препаратов риски лекарственных взаимодействий и побочных эффектов начинают расти кратно.
Ориентиры по числу препаратов:
— 1–4 препарата — обычная ситуация, контролируется одним врачом, риски минимальны.
— 5–7 препаратов — полипрагмазия. Уже нужна координация одним врачом, регулярная ревизия, особое внимание к взаимодействиям и побочкам.
— 8 и более препаратов — выраженная (чрезмерная) полипрагмазия. Риск побочек становится почти неизбежным, нужна обязательная ревизия у гериатра или терапевта, часто схему можно сократить без потери эффективности.
Что считать в эту цифру:
— Все рецептурные препараты, принимаемые регулярно.
— Безрецептурные средства, которые человек принимает «как добавку»: обезболивающие, антигистаминные, Донормил.
— БАДы и витамины — они тоже взаимодействуют с препаратами (например, рыбий жир — с антикоагулянтами, зверобой — со многими антидепрессантами, кальций — с тиреоидными гормонами).
— Часто люди сами недооценивают свою «реальную схему» — считают только то, что выписал врач.
Главное правило: дело не в магической цифре «5», а в осознанности схемы. Лучше принимать 6 препаратов, каждый из которых нужен и контролируется, чем 4, из которых половина — «по инерции» или дублирует друг друга.
Это типичная российская ситуация, и она решаема — но только постепенно и через врача. Резкая отмена феназепама после 20 лет ежедневного приёма опасна и может вызвать тяжёлую отмену вплоть до судорог. Но и продолжать «как есть» — значит мириться с побочками: спутанностью, падениями, ускорением когнитивного снижения.
Правильный путь:
— Обращение к терапевту или гериатру, обязательно с упоминанием длительного приёма феназепама. Это серьёзная клиническая ситуация, и хороший врач знает, как с ней работать.
— Постепенное снижение дозы — обычно на 10–25% каждые 1–2 недели, иногда медленнее. Процесс занимает месяцы. Чем дольше принимал — тем медленнее снижают.
— Иногда — перевод на бензодиазепин с более длинным периодом полувыведения (диазепам), который проще плавно снижать, а потом отменять.
— Поддержка в процессе снижения: КПТ-бессонницы, при необходимости — мост на менее проблемные препараты (мелатонин, тразодон в малых дозах, миртазапин — по выбору врача), работа с тревогой через психотерапевта.
— Семейная поддержка: переходный период — несколько недель — обычно непростой, человек тревожится, плохо спит. Важно, чтобы рядом были близкие, понимающие, что это временно.
Чего не делать:
— Не «выкинуть феназепам в один день». Это опасно.
— Не уговаривать «по силе воли потерпеть». Бензодиазепиновая зависимость — это физиология, не слабость характера.
— Не заменять «своей рукой» на Донормил или супрастин. Это тоже плохие варианты у пожилого.
Результат: после грамотного снижения и отмены — обычно ясная голова, прекращение падений, нормализация (по возрасту) сна. Многие семьи говорят: «бабушка вернулась». Это типичный результат деприскрайбинга, и он стоит затраченного времени и терпения.
Деприскрайбинг — это медицинский процесс осознанного, постепенного и контролируемого снижения дозы или отмены препаратов, которые больше не нужны или приносят больше вреда, чем пользы. Это не «бросить таблетки», а наоборот — внимательная работа с каждым препаратом по очереди.
Как это устроено:
— Шаг 1: полная инвентаризация. Принести врачу всю таблетницу — все рецептурные, безрецептурные препараты и БАДы.
— Шаг 2: оценка каждого препарата. По каждому: нужен ли сейчас, в этой дозе, нет ли побочек, нет ли альтернатив.
— Шаг 3: приоритизация. Какие препараты — кандидаты на отмену в первую очередь (обычно — самые проблемные у пожилых: бензодиазепины, антигистаминные 1-го поколения, амитриптилин, ненужные ИПП, дублирующиеся препараты).
— Шаг 4: постепенное снижение — обычно по одному препарату за раз, с интервалом 1–4 недели между шагами.
— Шаг 5: наблюдение. Семья и пациент отслеживают самочувствие, при ухудшении — корректируем темп или возвращаем препарат.
— Шаг 6: повторная ревизия через 6–12 месяцев.
С чего начать семье:
— Найти координатора схемы — терапевта или гериатра.
— Собрать таблетницу с реальными препаратами, не списком.
— Подготовить вопрос: «доктор, можно пересмотреть всю схему вместе, я переживаю за маму/папу».
— Быть готовым к тому, что процесс займёт месяцы — это нормально и правильно.
Деприскрайбинг — растущее международное направление. Есть специальные алгоритмы по отдельным группам препаратов (deprescribing.org, российские публикации по гериатрии). Хороший врач знает об этом и владеет инструментами.
Чаще, чем семья думает, — это лекарства, и это обратимо. Внезапная или подостро развившаяся спутанность у пожилого человека, который раньше был сохранным, — это в большинстве случаев делирий, и у него почти всегда есть конкретная причина: чаще всего лекарственная или связанная с острым заболеванием.
Что отличает делирий от деменции:
— Делирий: быстрое развитие (часы-дни), колебания состояния в течение суток (хуже к вечеру), часто галлюцинации, нарушение внимания, страх и тревога, иногда — нарушения цикла сон-бодрствование. Обратим при устранении причины.
— Деменция: постепенное развитие (месяцы-годы), стабильное состояние ото дня ко дню, преимущественно нарушения памяти и других когнитивных функций, обычно без выраженных галлюцинаций на ранних стадиях. Прогрессирует, но медленно.
Главные лекарственные причины делирия у пожилых:
— Бензодиазепины (особенно феназепам).
— Антигистаминные 1-го поколения (супрастин, димедрол, Донормил).
— Опиоиды (особенно трамадол).
— Антихолинергические препараты (амитриптилин и др.).
— Нейролептики.
— Кортикостероиды в высоких дозах.
— Лекарственные взаимодействия и сочетания.
Что делать при появлении спутанности у пожилого:
— Срочно к врачу с таблетницей. Не списывать на «начало деменции», не успокаиваться.
— Исключить также: инфекцию (особенно мочевую — у пожилых частая причина делирия), обезвоживание, гипогликемию, ишемический эпизод, обострение хронических заболеваний.
— Не давать «успокоить» дополнительные седативные — это часто усугубляет делирий.
Хорошая новость: лекарственный делирий у пожилых в большинстве случаев обратим. После устранения причины через 1–4 недели человек обычно возвращается к своему обычному состоянию.
Связь очень вероятна. Любое падение у пожилого, особенно вскоре после изменения схемы, — это сигнал к срочной ревизии терапии.
Лекарства, которые чаще всего повышают риск падений у пожилых:
— Бензодиазепины и Z-препараты: седация + миорелаксация + нарушение координации.
— Антигистаминные 1-го поколения: седация и нечёткость зрения.
— Гипотензивные при ортостатической гипотонии: давление падает при вставании, кружится голова — падение.
— Диуретики: обезвоживание + ортостаз + никтурия (вставание в темноте).
— Нейролептики: седация, ортостаз, экстрапирамидные эффекты.
— Опиоиды: седация, спутанность.
— Антидепрессанты с антихолинергической нагрузкой (амитриптилин), и СИОЗС у пожилых (через гипонатриемию).
— Любые сочетания этих групп — суммируют риски.
Что делать после падения:
— Срочно к врачу, в идеале — с таблетницей. Это не просто «упал и встал», это медицинское событие.
— Проверить ортостатическое давление: измерение лёжа, сидя и стоя через 1 и 3 минуты. При значимом падении — коррекция гипотензивных.
— Оценить новые препараты, особенно начатые в последние недели-месяцы.
— Проверить зрение и слух, состояние стоп, обувь.
— Безопасность спальни: ночник, путь до туалета, отсутствие препятствий, нескользящие коврики.
— При повторных падениях — направление к гериатру или в кабинет «школы падений», если есть.
Падение у пожилого — серьёзное событие: перелом шейки бедра у возрастного пациента имеет высокую летальность в первый год после события. Профилактика падений через коррекцию схемы препаратов — реально снижает этот риск.
Лучшая стратегия — не «спорить с врачами», а помочь близкому добраться до одного грамотного координатора схемы. Семья здесь играет огромную роль: пожилой человек часто не помнит детали, теряет рецепты, не связывает побочки с препаратами, стесняется задать врачу неудобные вопросы.
Что конкретно может сделать семья:
1. Собрать реальную таблетницу. Не «список с слов», а реальные коробки и упаковки. Сходить вместе с близким, проверить дома, найти все «забытые» препараты. Сюда же — БАДы, обезболивающие, безрецептурные средства.
2. Составить список наблюдений. За последние месяцы — что замечали в самочувствии пожилого: сонливость, спутанность, забывчивость, падения, никтурия, головокружения, изменения настроения. Когда появилось, связано ли с какой-то новой таблеткой.
3. Найти координатора схемы. В идеале — гериатра в крупном городе или поликлинике. Если нет — внимательный терапевт. Записаться на приём с длинным визитом (попросить заранее, это важно — пересмотр схемы требует времени).
4. Поехать с близким на приём. Многие пожилые не помнят всех деталей или стесняются. Близкий, который знает реальную картину, помогает врачу увидеть полную ситуацию.
5. Подготовить вопрос корректно. Не «уберите ему лишнее», а: «доктор, мы переживаем за маму. Можем мы вместе пересмотреть всю схему — нужно ли всё это сейчас, нет ли побочек, нет ли лучших вариантов с учётом возраста?»
6. Принять, что это процесс. Одна консультация всё не решит. Реальный деприскрайбинг — это месяцы постепенных изменений.
7. Поддерживать в переходные периоды. Отмена бензодиазепинов, замена антидепрессантов — могут быть несколько тяжёлых недель. Близкие рядом и понимающие, что это временно, — критически важная поддержка.
8. Что делать самим:
— Безопасность спальни и квартиры (ночники, поручни, нескользящие коврики).
— Помощь в режиме: фиксированное время сна и подъёма, дневная активность, прогулки.
— Социальное общение и смысл дня — лучшее «лекарство» от тревоги и плохого сна.
— Внимание к слуху и зрению.
— Не покупать «успокаивающие» таблетки без рецепта — это часто часть проблемы, а не её решение.
Это серьёзная работа, но окупается она годами качественной жизни близкого человека.
Заключение
Полипрагмазия и сон у пожилого: часто решается не таблеткой, а её отменой
Если суммировать главное — у пожилого человека плохой сон, спутанность, падения и общее «угасание» очень часто имеют ятрогенный (лекарственный) вклад, который семья годами списывает на возраст. Шесть проблемных групп: бензодиазепины и Z-препараты (феназепам — российский феномен), антигистаминные 1-го поколения и Донормил (антихолинергическая нагрузка, риск деменции), препараты от давления (тайминг диуретика, ортостатика, кошмары на липофильных бета-блокаторах), опиоиды (особенно трамадол + СИОЗС), нейролептики и противопаркинсонические, антидепрессанты с антихолинергией (амитриптилин в Beers). Все они вместе создают каскад побочек, который и крадёт у человека сон и ясность.
Что в ваших руках: принести таблетницу к врачу — самое простое и одно из самых результативных действий; найти одного координатора схемы (терапевта или гериатра) — без этого хаос только нарастает; раз в полгода-год — плановая ревизия схемы, деприскрайбинг как практика; наблюдать за тревожными признаками (спутанность, падения, никтурия, дневная сонливость) и связывать их с препаратами; сделать спальню безопасной (ночник, нескользящий коврик, путь до туалета); работать над сном немедикаментозно (режим, дневной свет, активность, прохладная спальня).
Чего не делать: не отменять и не менять схему самостоятельно — резкая отмена бензодиазепинов, бета-блокаторов, антидепрессантов опасна; не покупать пожилому новые «успокаивающие» без рецепта (супрастин, Донормил, феназепам по старой схеме) — это часть проблемы, а не решение; не списывать спутанность и падения на «возраст» — это часто обратимые лекарственные эффекты; не игнорировать никтурию — это и про тайминг диуретика, и про апноэ; не оставлять схему «на самотёке» — препараты, нужные 5 лет назад, сегодня могут быть лишними.
Тем, кто узнал в этом портрете своих родителей или бабушек/дедушек: хорошая новость в том, что многое обратимо. Лекарственный делирий проходит, падения прекращаются, сон улучшается, человек буквально возвращается к себе после грамотной ревизии схемы. Это занимает время — недели и месяцы, не дни. Но это инвестиция в годы качественной жизни близкого. И самое ценное, что вы можете сделать — это помочь ему добраться до врача с реальной таблетницей и попросить пересмотреть всё. Не как претензию к предыдущим назначениям, а как разумный плановый шаг для пожилого человека. Хороший врач это понимает и поддерживает.
В следующих статьях серии «Лекарства и сон» я разберу кортикостероиды и сон, препараты при эпилепсии и сон, препараты при беременности и сон, статины и сон. Подписывайтесь на наши каналы, чтобы не пропустить.
Источники
- By the 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. AGS Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc, 2023; 71(7): 2052–2081. — Действующий международный стандарт по препаратам, нежелательным у пожилых.
- O'Mahony D. et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 3. Eur Geriatr Med, 2023. — Европейский расширенный список.
- Gray S.L. et al. Cumulative use of strong anticholinergics and incident dementia: a prospective cohort study. JAMA Intern Med, 2015; 175(3): 401–407. — Связь антихолинергической нагрузки и риска деменции у пожилых.
- Coupland C.A.C. et al. Anticholinergic drug exposure and the risk of dementia: a nested case-control study. JAMA Intern Med, 2019; 179(8): 1084–1093. — Подтверждающее крупное исследование.
- Glass J. et al. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ, 2005; 331(7526): 1169. — Классический метаанализ по рискам снотворных у пожилых.
- Министерство здравоохранения РФ. Клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2024. — Действующие российские рекомендации.
- Министерство здравоохранения РФ. Клинические рекомендации «Хроническая боль у взрослых», 2024. — Действующие российские рекомендации.
- Sateia M.J. et al. Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults: AASM Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med, 2017; 13(2): 307–349. — Рекомендации AASM по фармакотерапии бессонницы.
- Reeve E., Thompson W., Farrell B. Deprescribing: A narrative review of the evidence and practical recommendations for recognizing opportunities and taking action. Eur J Intern Med, 2017; 38: 3–11. — Опорная работа по деприскрайбингу.
- Российские клинические рекомендации по ведению пациентов с деменцией и когнитивными нарушениями, 2024. — Действующие рекомендации по работе с когнитивными нарушениями у пожилых.
Ergospine
Воронеж, ул. Моисеева, д. 10 · +7 920 400-24-04
Яндекс Карты
MAX
Сайт