СДВГ у взрослых и сон: почему мозг включается тогда, когда пора засыпать
Эргоспайн · Психиатрия и сомнология · Май 2026
СДВГ у взрослых и сон: почему мозг включается тогда, когда пора засыпать
У 70–80% взрослых с СДВГ есть значимые нарушения сна. Самое частое — Delayed Sleep Phase Syndrome (синдром отсроченной фазы сна): засыпание после полуночи или часа ночи, мучительные подъёмы по будильнику, ощущение, что «я сова, и с этим ничего не сделать». На деле — сделать можно, но не способом «лечь раньше». Эта статья — о механизмах, о роли психиатра в диагностике и лечении, и о том, что действительно работает с циркадным сдвигом.
Введение в проблему
«Я сова» — это часто не образ жизни, а нейробиологический феномен
Типичный сценарий, который я слышу в кабинете: «весь день туман в голове, на работе с трудом дотягиваю до конца дня, прихожу домой выжатый. Сажусь поужинать — и вдруг к девяти-десяти вечера что-то включается. Я могу работать, читать, делать проекты до двух-трёх ночи. Утром встаю по будильнику в семь, выпиваю кофе, прихожу в офис как зомби, и так каждый день». На этом этапе пациент обычно говорит фразу: «наверное, я просто сова». Иногда это правда. Часто — это нерасспознанный синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у взрослого, сцепленный с нарушением циркадных ритмов.
Главный специалист по СДВГ — психиатр. Диагноз ставится по критериям МКБ-11 (с 2022 года рубрика «расстройство дефицита внимания и гиперактивности» включает взрослых) или DSM-5-TR. Диагностика включает структурированное интервью, опросники (ASRS, DIVA), сбор семейного анамнеза, исключение коморбидной патологии. Лечение — поведенческая терапия, психообразование, иногда — медикаментозная терапия. В России доступные препараты ограничены (атомоксетин, в отдельных случаях — комбинированная антидепрессивная терапия при сопутствующей депрессии или тревоге); классические стимуляторы (метилфенидат, амфетамины) для амбулаторного применения у взрослых де-факто недоступны. Это специфика российской регуляторной среды, и она влияет на выбор тактики.
Я как сомнолог подключаюсь в нескольких точках. Первая — когда пациент приходит с жалобами на бессонницу и хроническую дневную сонливость, и в ходе расспроса выясняется, что у него характерный паттерн отсроченной фазы сна, гиперактивная вечерняя продуктивность, "time blindness", прокрастинация. Это сигнал, что нужно расширить разговор и обсудить визит к психиатру для оценки СДВГ. Вторая — когда диагноз СДВГ уже стоит, и нужно справиться с нарушениями сна, которые часто сопровождают и СДВГ как таковое, и его терапию. Эта статья не заменяет визит к психиатру. Она объясняет, почему сон и СДВГ так тесно связаны, и какие инструменты действительно работают.
Когда обращаться срочно (не ждать планового приёма)
- Появились мысли о самоповреждении или суициде — у взрослых с СДВГ риск выше популяционного, особенно при коморбидной депрессии
- Полная декомпенсация на работе или в учёбе: невыполнение задач, угроза увольнения/отчисления, нарастающие финансовые проблемы из-за импульсивности
- Депрессивная симптоматика: ангедония, ощущение безнадёжности, потеря интереса к жизни, плач без причины несколько недель подряд
- Растущая зависимость от алкоголя, никотина, кофеина, стимулирующих веществ или транквилизаторов «чтобы функционировать»
- Вспышки агрессии — к близким или к себе — которые пугают вас самих
- Невозможность спать более 3–4 ночей подряд, физическое истощение
При суицидальных мыслях звоните 8-800-2000-122 (бесплатный круглосуточный телефон доверия) или 103/112. Не «дотерплю до приёма у психиатра через две недели». Кризисные службы — это часть медицинской помощи, не «крайняя мера для тех, кто совсем плох».
Что такое DSPS — синдром отсроченной фазы сна
Delayed Sleep-Wake Phase Disorder (DSWPD), или DSPS — это циркадное нарушение, при котором биологические часы пациента сдвинуты позже относительно социального расписания на 2–6 часов и более. Это не «выбор», не «привычка», не «лень» — это объективный сдвиг циркадных ритмов с задержкой пика мелатонина, минимума температуры тела и других маркеров.
Диагностические критерии (упрощённо, по AASM):
- Засыпание и пробуждение хронически сдвинуты позже, чем социально требуется
- При свободном выборе графика — сон сам по себе нормальный по длительности и качеству
- Трудности с засыпанием в желаемое время и/или с пробуждением в желаемое время сохраняются ≥3 месяцев
- Дневник сна или актиграфия 7–14 дней подтверждают сдвиг
Главная клиническая особенность: попытки «ложиться раньше» волевым усилием не работают. Пациент с DSPS может лежать с 23:00, но реально засыпает в 2–3 ночи. Это не дисциплинарная проблема, а биологическая. Среди взрослых с СДВГ DSPS встречается у 70–80% — по разным исследованиям, это одна из самых сильных ассоциаций в современной хронобиологии.
Сцепка СДВГ и DSPS — двусторонняя. С одной стороны, у людей с СДВГ есть нейробиологические предпосылки к позднему хронотипу: сдвиг в работе генов часов (CLOCK, BMAL1, PER), особенности дофаминовой регуляции, повышенная чувствительность к вечернему свету (синие длины волн от экранов). С другой стороны, хронический недосып усиливает симптомы СДВГ: дефицит внимания, импульсивность, эмоциональная дисрегуляция. Получается порочный круг — поздний хронотип ухудшает сон, плохой сон ухудшает функционирование, ухудшение функционирования усиливает гиперфокус на экраны вечером, что ещё больше сдвигает фазу. Разорвать этот круг — задача комплексного подхода, не «силы воли».
Эти цифры важны для перспективы. СДВГ — не редкость («четыре-пять человек из ста взрослых»), и большая часть взрослых с этим состоянием живут без диагноза, объясняя себе свои особенности характером, недостатком дисциплины, средой. У многих диагноз ставится случайно — например, когда диагностируют ребёнку, а родитель узнаёт в описаниях себя; или когда пациент приходит к сомнологу с «бессонницей», а в подробном расспросе выясняется характерная картина. Поздняя диагностика — не «упущенный шанс на нормальную жизнь», а возможность улучшить функционирование сейчас. Терапия работает в любом возрасте.
Нейробиология и хронобиология
Шесть механизмов: почему сон при СДВГ устроен иначе
Связь СДВГ и сна — это система с участием циркадных генов, дофаминовой регуляции, особенностей внимания и когнитивного возбуждения. Разбор шести механизмов помогает понять, почему «гигиена сна как для всех» при СДВГ часто не работает, и какие подходы действительно адресуют проблему.
Циркадный сдвиг: поздний пик мелатонина и сдвинутая внутренняя ось
У большинства взрослых пик секреции мелатонина приходится примерно на 2–3 часа ночи, а его подъём (Dim Light Melatonin Onset, DLMO) — на 21–22 часа. У значительной части взрослых с СДВГ DLMO сдвинут на 1,5–2,5 часа позже: подъём мелатонина начинается в 23:00–01:00, пик — к 3–4 ночи. Это объективное измерение, не «ощущение позднего хронотипа».
Что это значит практически: попытки заснуть в 23:00 у такого человека работают примерно так же, как у среднестатистического человека — попытки заснуть в 21:00. Биология сопротивляется. Это не «недостаток воли», это сопротивление работающим в обратном направлении физиологическим процессам. Работы Биленги, Кооя и Коогана показали, что у взрослых с СДВГ есть генетические и нейрохимические основания этого сдвига — это не «вторично к плохой гигиене сна», а часть фенотипа.
Из этого следует ключевая стратегия: не «лечь раньше», а сдвинуть фазу через хронотерапию, светотерапию утром, низкие дозы мелатонина за 5–7 часов до целевого времени сна. Об этих методах — в разделе про правила и работу с врачом.
— Bijlenga D. et al. The role of circadian rhythm in adult ADHD: a review. ADHD Atten Def Hyp Disord, 2019
Pre-sleep cognitive arousal: гиперфокус активируется именно вечером
Это феномен, который пациенты с СДВГ описывают почти словами: «днём в голове хаос, а к десяти вечера наконец-то тихо, и я могу работать». Действительно, у многих людей с СДВГ пик субъективной когнитивной ясности приходится на вечер и ночь. Этому есть несколько объяснений: к вечеру снижается количество внешних дистракторов (никто не пишет, не звонит, на улицах тихо), под действием накопленного дофамина повышается мотивация к интересным задачам, активируется тот самый «гиперфокус».
Парадокс в том, что именно тогда нужно засыпать. Pre-sleep cognitive arousal (предсонное когнитивное возбуждение) — мощный фактор, поддерживающий бессонницу. Чем интереснее задача, чем глубже погружение, тем труднее остановиться. К часу ночи человек ловит себя на том, что он уже три часа разбирает что-то увлекательное, и спать совершенно не хочется.
Что с этим делать: жёсткий вечерний «занавес» (cut-off) — время, после которого никакой умственной работы и стимулирующего контента. Конкретное время определяется индивидуально, но обычно за 2–3 часа до целевого времени сна. Это требует не воли, а структурных решений — например, рабочий ноутбук остаётся в другой комнате после 21:00, экран телефона переключается на оттенки серого после установленного времени.
— Snitselaar M.A. et al. Sleep and ADHD in adults: a systematic review. J Atten Disord, 2017
«Time blindness»: нарушенное восприятие времени и ловушка телефона
Это одна из малоизвестных, но клинически значимых особенностей СДВГ — нарушенное восприятие хода времени. Человек думает: «полистаю инстаграм пять минут», и через два часа всё ещё пролистывает. Это не «не следит за временем» в обычном смысле, а нейрокогнитивная особенность: внутренние часы работают неточно, прогноз продолжительности активности заметно расходится с реальностью.
Для сна это катастрофично. Вечерний промежуток между ужином и сном — окно, в которое легко проваливаются часы. К моменту, когда человек смотрит на часы и понимает, что уже половина первого, он уже потерял несколько часов сна, и при этом не успел расслабиться, потому что был в состоянии активного потребления контента.
Что помогает: внешние ограничители времени, которые человек устанавливает не «силой воли в моменте», а заранее, в трезвом состоянии. Лимиты на приложения в телефоне (Screen Time, Цифровое благополучие, Опера для родителей и т.д.), бессрочный режим «не беспокоить» с определённого часа, физическое расположение телефона за пределами спальни (зарядка на кухне), фиксированное время выключения роутера. Это не «капитулировать перед слабостью», а спроектировать среду так, чтобы она работала на ваши цели.
— Barkley R.A., Murphy K.R. Impairment in major life activities and adult ADHD. J ADHD Disord, 2010
Стимуляторы, атомоксетин и сон: парадоксальные эффекты
В России классические психостимуляторы (метилфенидат, амфетамины) для амбулаторного применения у взрослых де-факто недоступны — это специфика регуляторной среды. Основной препарат — атомоксетин (Strattera, Тебуджи), селективный ингибитор обратного захвата норадреналина. Он не относится к стимуляторам и обычно лучше переносится в отношении сна. Часть пациентов на атомоксетине испытывают сонливость (тогда препарат принимают вечером), часть — лёгкое возбуждение (тогда — утром); подбор индивидуальный, проводит психиатр.
Парадоксальный эффект: у части пациентов атомоксетин даже улучшает сон, потому что в течение дня снижает гиперактивность и тревожность, и к вечеру нервная система успокаивается естественнее. Это противоречит интуиции «препарат для концентрации = плохо для сна», но клинически встречается часто.
Что важно знать: любое назначение или коррекция дозы — только у психиатра, не самостоятельно по интернет-рекомендациям. У атомоксетина есть взаимодействия с другими препаратами (ингибиторы CYP2D6, антидепрессанты), противопоказания (тяжёлые сердечно-сосудистые состояния, узкоугольная глаукома), и подбор дозы занимает несколько недель. Самостоятельная «коррекция» — потеря времени и риск осложнений.
— Kooij J.J.S. et al. Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD. Eur Psychiatry, 2019
Коморбидность: что часто прячется за «бессонницей при СДВГ»
СДВГ редко приходит в одиночку. По эпидемиологическим данным, у взрослых с СДВГ значимо повышена частота сопутствующих состояний: депрессия (30–50%), тревожные расстройства (30–40%), биполярное расстройство (10–20%), расстройства аутистического спектра (15–25%), а также — отдельно важно для сомнологии — синдром беспокойных ног (СБН, до 25–40%), обструктивное апноэ сна, нарушения дыхания во сне.
Это меняет тактику. Если у пациента жалобы на сон укладываются в картину «не могу заснуть до 2 ночи, а к 7 утра вставать на работу», а при этом — выраженные перепады настроения, периоды апатии и подъёмов, эпизоды панических атак — это сигнал, что вместе с СДВГ нужно оценить настроение и тревогу. Если есть храп, дневная сонливость не от недосыпа, утренние головные боли — это сигнал к скринингу на СОАС. Если ночью «крутит ноги», тянет встать и пройтись — это симптомы СБН, которые имеют свою тактику лечения.
Поэтому первый шаг при подозрении на СДВГ с нарушениями сна — не "просто наладить режим", а полноценное диагностическое уточнение у психиатра, с возможным расширением к сомнологу, неврологу, кардиологу. Это не «обхождение проблемы», а её правильная декомпозиция.
— Kessler R.C. et al. The prevalence and correlates of adult ADHD: NCS-R replication. Am J Psychiatry, 2006
Сон и нейропластичность: почему недосып усиливает СДВГ
Хронический недосып ухудшает все симптомы СДВГ. Это многократно показано: префронтальная кора (отвечает за исполнительные функции — внимание, торможение, планирование) особенно чувствительна к депривации сна. У человека без СДВГ ночь с 4 часами сна даёт ощутимое снижение когнитивных функций. У человека с СДВГ — удвоенное ухудшение, потому что исходно эти функции работают на меньшем ресурсе.
Из этого вытекает практический круг: при недосыпе симптомы СДВГ хуже → импульсивные решения вечером (соцсети, сериалы, «ещё одну серию») → меньше сна → ещё хуже симптомы. Разорвать этот цикл «изнутри» (силой воли в моменте) часто не получается. Нужны системные интервенции: коррекция фазы сна, поведенческие изменения, иногда — медикаментозная поддержка.
Хорошая новость: работает обратное направление. Восстановление нормального сна заметно улучшает контроль внимания, эмоциональную регуляцию, импульсивность. Часть пациентов после нескольких месяцев работы со сном описывают эффект как «впервые в жизни я понимаю, что значит быть нормально выспавшимся, и насколько это меняет всё». Это не преувеличение — это конкретное нейрофизиологическое наблюдение, многократно описанное в литературе.
— Hvolby A. Associations of sleep disturbance with ADHD: implications for treatment. Atten Defic Hyperact Disord, 2015
+1,5–2,5 ч
типичный сдвиг пика мелатонина (DLMO) у взрослых с СДВГ и DSPS
~70%
взрослых с СДВГ имеют отсроченный циркадный ритм
25–40%
взрослых с СДВГ имеют сопутствующий синдром беспокойных ног
30–50%
взрослых с СДВГ имеют сопутствующую депрессию или тревогу
Практическое сравнение
Что усугубляет ночные симптомы при СДВГ, а что — работает на восстановление
Эта таблица не заменяет психиатра и не предлагает «инструкцию». Это карта типичных ошибок и решений, согласующихся с современными рекомендациями (European Consensus on Adult ADHD, AASM CPG по DSWPD, российские рекомендации). Все пункты колонки «помогает» — поддерживающие; основные решения по диагнозу и терапии остаются за врачом.
Особенно подчеркну строку про мелатонин. Это вещество доступно в России без рецепта, и пациенты часто покупают его сами, начиная с типичной для рынка дозы 3 мг за полчаса до сна. Для коррекции DSPS это работает плохо: высокая доза действует как мягкое снотворное через седацию, не корректируя циркадную фазу. Правильное использование — низкие дозы (0,3–0,5 мг) за 5–7 часов до желаемого времени засыпания, что работает через phase response curve и сдвигает циркадный ритм. Это деликатный режим, который должен назначить врач, потому что определение «целевого времени» зависит от вашего текущего хронотипа, и неправильный расчёт может сдвинуть фазу не в ту сторону.
Клинические наблюдения
Четыре истории: как выглядит работа с СДВГ и сном у взрослых
Имена и детали изменены, общие линии типичны для практики. Все четверо находились в работе у психиатра (или к нему направлялись после первой консультации); моя роль ограничивалась сомнологическим сопровождением — анализом ночных паттернов, рекомендациями по хронотерапии и спальному месту, обучением CBT-I, адаптированной для СДВГ. Без основной психиатрической работы ни один из этих случаев не дал бы устойчивого результата.
Случай 01
Мужчина, 28 лет: IT-разработчик, недиагностированный СДВГ
Запрос
Пришёл с жалобой «у меня хроническая бессонница, ничего не помогает». Засыпает в 3–4 ночи, встаёт в 8 утра «как зомби», работает на удалёнке. Перепробовал все варианты «гигиены сна», мелатонин 3 мг, фитопрепараты. В расспросе: с детства считал себя «совой», ужасно тяжело в школе по утрам, в университете была сессионная аврально-ночная работа, сейчас всё «не успевает», начинает дела и не доводит до конца.
Работа
Картина типичная для DSPS + возможного СДВГ. Я направила к психиатру для оценки СДВГ. Диагноз подтверждён. Параллельно — сомнологическая работа: дневник сна 2 недели, оценка хронотипа по Munich ChronoType Questionnaire, разговор о DSPS. Назначены: светотерапия 10 000 lux 30 минут утром сразу после пробуждения, низкие дозы мелатонина (0,3 мг) за 6 часов до целевого засыпания, фиксированное время подъёма каждый день. Цифровой "занавес" с 22:00. Атомоксетин — отдельным решением психиатра.
Динамика
Через 3 месяца: засыпание сдвинулось к 1 часу, пробуждение в 7 утра стало субъективно лёгким (раньше — невозможно). На атомоксетине внимание улучшилось, импульсивные покупки и сёрфинг по ночам прекратились. Через год — стабильное функционирование, повышение в должности, осознание себя «не как ленивого, а как человека с СДВГ, которому нужны другие инструменты».
Случай 02
Женщина, 34 года: диагноз СДВГ есть, бессонница на терапии
Запрос
Диагноз СДВГ поставлен 2 года назад, на атомоксетине 80 мг утром. Симптомы СДВГ под контролем, работает, появилась структура. Но с момента начала терапии не может заснуть до 2 ночи, лежит часами, мысли «крутятся, не могу остановиться». Сама стала добавлять мелатонин 3 мг, эффекта почти нет.
Работа
Поговорили с её психиатром: он скорректировал — перенёс атомоксетин с утра на 18:00 в той же дозе, потому что у этой пациентки препарат даёт легкое возбуждение, проявляющееся через 6–8 часов после приёма (как раз к вечеру). С моей стороны — обучение CBT-I, адаптированной под СДВГ: стимульный контроль (постель только для сна), правильное использование мелатонина (0,5 мг за 5–6 часов до целевого сна, а не за 30 мин), работа с pre-sleep cognitive arousal — техники «парковки мыслей».
Динамика
Через 6 недель: засыпание в 23:30, утренний подъём свежий. Через 4 месяца — устойчивая ремиссия симптомов СДВГ и нормализация сна. Этот случай показывает: на терапии СДВГ нарушения сна — частая проблема, и она решаема путём корректировки времени приёма и поведенческих интервенций, не «терпеть».
Случай 03
Мужчина, 41 год: СДВГ + СБН + хроническая прокрастинация
Запрос
Диагноз СДВГ поставил год назад, отказался от медикаментозной терапии («хочу попробовать без»). Главная жалоба: «не могу заснуть, потому что в ногах что-то крутится, тянет встать и пройтись», засыпает только к 3 ночи. Утром встаёт как побитый. На работе — выраженная прокрастинация, постоянные сорванные сроки.
Работа
Это типичная картина синдрома беспокойных ног, частого спутника СДВГ. Я провела опросник IRLS, оценку ферритина (норма 25 нг/мл, целевой при СБН ≥75 нг/мл, у него — 34). Направила к неврологу для подтверждения диагноза СБН и назначения препаратов железа (правильно подобранная форма, контроль ферритина через 3 месяца). Со своей стороны — гигиена сна, исключение провоцирующих факторов (кофеин, алкоголь вечером, тёплые ванны), коррекция хронотипа.
Динамика
Через 4 месяца на препаратах железа: симптомы СБН практически ушли, засыпание стало нормальным. На фоне нормального сна часть симптомов СДВГ значимо уменьшилась — пациент впервые за долгое время «понял, что значит ясная голова». Через 6 месяцев он сам пошёл обсуждать с психиатром возможность атомоксетина — не «потому что плохо», а «потому что увидел, как может быть».
Случай 04
Женщина, 52 года: поздняя диагностика, СДВГ + перименопауза
Запрос
Пришла с жалобой «бессонница и приливы». В подробном расспросе: всю жизнь «была совой», в школе с трудом, работа в журналистике (где поздний график «нормален»). Сын подросток с диагностированным СДВГ, мама стала читать о состоянии — узнала себя. Сейчас — приливы, ночные пробуждения, ощущение, что «все когнитивные ресурсы окончательно кончились».
Работа
Командная работа: гинеколог-эндокринолог для оценки перименопаузы и при показаниях — менопаузальной гормональной терапии; психиатр для подтверждения СДВГ (диагноз поставлен впервые в 52 года, что не поздно), назначения атомоксетина с учётом возраста и сопутствующих состояний; моя часть — хронотерапия, светотерапия, работа с пре-сонным cognitive arousal, организация прохладной спальни (что важно при приливах). Замена пуховых подушек на гипоаллергенные, охлаждающая поверхность матраса.
Динамика
Через 6 месяцев: ночные приливы стали реже и переносимее, засыпание сдвинулось к 0:30, утренние подъёмы значимо легче, профессиональная производительность возросла. Это иллюстрация: поздняя диагностика СДВГ — не «теперь поздно», а возможность улучшить вторую половину жизни. Терапия работает в любом возрасте.
Практический протокол
Семь правил для взрослого с СДВГ: как работать со сном системно
Эти правила не заменяют психиатра, и они не «лайфхаки из интернета». Это набор ориентиров, согласующийся с European Consensus on Adult ADHD (Kooij 2019), клиническими рекомендациями AASM по DSWPD и работой современных хронобиологов. Каждое решение по медикаментозной терапии — всегда с врачом.
-
Психиатр — главный специалист, остальные — поддержка
Диагноз СДВГ ставит психиатр (в некоторых случаях — клинический психолог с медицинской верификацией). Это не «галочка», а структурированная оценка по критериям МКБ-11 / DSM-5-TR, исключение коморбидной патологии (биполярного расстройства, депрессии, тревоги, расстройств личности), сбор семейного анамнеза. Сомнолог нужен, если на фоне СДВГ есть выраженные нарушения сна, подозрение на СБН, апноэ, DSPS, бессонницу. Невролог — при подозрении на тики, эпилептиформную активность. Эндокринолог — у женщин в перименопаузу, при подозрении на щитовидную дисфункцию. Не «вместо», а «вместе».
-
При DSPS — не «ложиться раньше», а сдвигать фазу
Это центральная стратегия. Если ваш «биологический ноль» сдвинут на 2 часа позже социального, попытки заставить себя заснуть в это время неэффективны. Работают: светотерапия 10 000 lux 20–30 минут сразу после пробуждения (специальные лайт-боксы доступны на маркетплейсах, цена 4–10 тыс. руб.), низкие дозы мелатонина (0,3–0,5 мг) за 5–7 часов до целевого времени сна, фиксированное время подъёма (даже в выходные, с разницей не более 1 часа), хронотерапия — постепенный сдвиг на 15 минут в день. Это эффективный протокол, и его настройка должна происходить с врачом, потому что ошибка в выборе времени может сдвинуть фазу в противоположную сторону.
-
Цифровой «занавес» — обязательная часть, не «опция для дисциплинированных»
У взрослого с СДВГ и time blindness попытка «не залипнуть в телефоне» силой воли в моменте обычно не работает. Нужны структурные ограничители, установленные заранее: лимиты на приложения через системные настройки телефона (Screen Time на iOS, Цифровое благополучие на Android), физический выход телефона из спальни (зарядка на кухне), переключение экрана на оттенки серого после 21:00 (это меньше «зацепляет» дофамин), wifi-роутер с расписанием отключения, при необходимости — отдельная читалка вместо телефона. Это не «капитулировать перед слабостью», а спроектировать среду под себя.
-
Кофеин и алкоголь — особый разговор при СДВГ
Кофеин: общая доза не более 200–300 мг в сутки (2–3 стандартные чашки), последний приём не позднее 12:00. Период полувыведения кофеина — 5–7 часов, у пациента с СДВГ и поздним хронотипом «обед» бывает в 14:00, и кофе после обеда — это вечерний кофе для всех остальных. У части людей с СДВГ кофеин даёт парадоксальный успокаивающий эффект — это нормально, но не повод выпивать литрами. Алкоголь: при СДВГ риск формирования зависимости значительно выше популяционного. Алкоголь «чтобы расслабиться вечером» — ловушка: на ночь засыпание лучше, но качество сна резко падает, утром симптомы СДВГ хуже, что подталкивает к ещё одной дозе. Если вы заметили, что доза растёт — обсудите с психиатром.
-
CBT-I, адаптированная для СДВГ — лучшая работа с бессонницей
Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (CBT-I) — золотой стандарт лечения хронической бессонницы по всем мировым гайдлайнам. Для пациента с СДВГ её нужно адаптировать: техники более структурированные, меньше «домашних заданий вообще», больше внешних поддерживающих систем (приложения-напоминалки, дневник сна в чек-листах), работа с pre-sleep cognitive arousal через "парковку мыслей" и техники когнитивной дезинволвинации. Проводит обученный психотерапевт или клинический психолог; курс обычно 6–8 сессий, можно очно или онлайн. Эффект сохраняется месяцы и годы — это инвестиция, не «таблетка на одну ночь».
-
Скрининг и лечение коморбидных нарушений сна
У взрослых с СДВГ часто встречаются: синдром беспокойных ног (СБН) — оценить ферритин (целевой при СБН ≥75 нг/мл), при низком — препараты железа по схеме; обструктивное апноэ — особенно при храпе, ожирении, дневной сонливости; периодические движения конечностей во сне (PLMS) — могут вызывать фрагментацию сна без осознанного пробуждения. Эти состояния требуют отдельной диагностики (полисомнография, лабораторные исследования) и лечения. Без их адресации работа со сном при СДВГ часто остаётся частичной.
-
Принять нейроразнообразие — но не как капитуляцию
Концепция нейроразнообразия — важная и полезная. Она помогает увидеть СДВГ не как «дефект», а как другую конфигурацию нервной системы со своими сильными сторонами (креативность, гиперфокус, способность к нелинейному мышлению). Но «нейроразнообразие» не означает «не лечиться» или «не обращать внимания». Это означает: строить жизнь, опираясь на свои особенности, и использовать инструменты — терапию, среду, режим — чтобы функционировать без выгорания. Часть людей с СДВГ выбирают позднюю работу и поздний график — это валидно, если получается жить без хронической усталости. Часть — работу в стандартном графике, и тогда нужны инструменты адаптации. Оба пути нормальны, и выбор за вами, а не за «нужно быть как все».
Если вы — близкий человек взрослого с СДВГ, ваша поддержка значит много. Не «почему ты не можешь просто лечь спать как нормальный человек» (это ранит и не помогает), а — «я вижу, что тебе тяжело, давай вместе подумаем над структурой вечера». Помогите с установкой ограничителей в технике (это часто проще делать вдвоём). Будьте партнёром в визитах к врачу — две головы лучше запоминают информацию. И — отдельно — не стыдите за позднее засыпание, потому что это не вопрос дисциплины, а биологии, и стыд только усиливает тревогу, что ухудшает сон ещё больше.
Поддерживающие решения
Спальное место при СДВГ: что мы предлагаем
Сразу оговорюсь: ни матрас, ни подушка не лечат СДВГ и не корректируют циркадную фазу. Это поддерживающие элементы, задача которых — снизить вклад физического дискомфорта, перегрева, посторонних звуков в ночные пробуждения. У взрослого с СДВГ каждое микропробуждение — это потенциальная точка ускользания внимания: мозг легко «зацепляется» за мысль, и через десять минут пациент уже сидит с телефоном. Уменьшение числа таких точек — реальная поддерживающая мера.
Ниже — модели из ассортимента ergospine.ru, которые я чаще всего рекомендую пациентам со взрослым СДВГ. Окончательный выбор делается после очной консультации с учётом веса, роста, обычной позы сна, наличия сопутствующих болевых синдромов или СБН (последнее особенно влияет на выбор).
Матрас · умеренная жёсткость
BACK Stretch
Анатомическая модель с независимыми пружинами и зональной поддержкой. Бесшумная при движении — для пациентов с СДВГ, у которых часто более фрагментированный сон с большим числом поворотов, это критично: каждый посторонний звук работает как точка пробуждения, у пациента со склонностью к pre-sleep cognitive arousal — потенциальная точка ускользания мысли. Дышащие слои предотвращают перегрев, что важно при коморбидных тревожных расстройствах с ночной потливостью.
Подробнее о BACK Stretch →Матрас · охлаждающий
Lavender Duo PL
Двусторонняя модель с прохладной стороной и латексным слоем. Подходит пациентам, у которых СДВГ сочетается с тревожными расстройствами и ночной потливостью, или у женщин с СДВГ в перименопаузу. Прохладная поверхность снижает количество ночных пробуждений от жара. Лавандовая пропитка верхнего слоя — нейтральная, не парфюмерная, без выраженного аромата (для пациентов с сенсорной чувствительностью, часто встречающейся при СДВГ, это значимо).
Подробнее о Lavender Duo PL →Подушка · регулируемая
ENERGY Control
Высота регулируется добавлением или удалением слоёв наполнителя. Для пациентов с СДВГ и сенсорной чувствительностью возможность точно подстроить под себя — это меньше фрустрации при засыпании, меньше повода «начать копаться в подушке» в попытке найти удобное положение.
Подробнее →Подушка · прохладная
Paris Aqwa
Охлаждающая поверхность, не нагревается под щекой. У пациентов с СДВГ и pre-sleep cognitive arousal перегрев — частый триггер пробуждения и «включения мыслей». Прохладная подушка снижает число таких точек.
Подробнее →Подушка · анатомическая
PARIS Viscogreen
Memory-foam с эффектом запоминания контура шеи и плеча. Помогает быстрее находить удобное положение для тех, кто склонен крутиться при засыпании. Гипоаллергенный материал без перьев.
Подробнее →Что ещё имеет значение для спальни взрослого с СДВГ: прохладная температура (18–20°C), плотные шторы / маска для глаз для устранения раннего утреннего света (если он будит до целевого времени подъёма), беруши или белый шум, если вы чувствительны к ночным звукам, зарядка телефона физически вне спальни. Это организационные решения, и каждое из них уменьшает вероятность ночных «зацеплений» внимания. Перед покупкой матраса при сложной картине — очная консультация в Воронеже или по видеосвязи. Иногда правильный ответ — «текущий матрас подходит, проблема в другом», и тогда мы говорим о других вмешательствах.
Частые вопросы
Шесть вопросов, которые я слышу чаще всего
DSPS (Delayed Sleep Phase Syndrome) — это циркадное нарушение, при котором ваши биологические часы сдвинуты позже относительно социального расписания на 2–6 часов. Бессонница — это нарушение засыпания или поддержания сна, не связанное с циркадным сдвигом. На практике они могут выглядеть похоже («не могу заснуть»), но природа разная, и тактика лечения принципиально различается.
Как отличить:
— При DSPS: если вам не нужно вставать рано, вы спите вполне нормально, просто график сдвинут (например, засыпаете в 3 ночи, просыпаетесь в 11 утра — и чувствуете себя выспавшимся). Качество сна само по себе хорошее, проблема в социальной несовместимости.
— При классической бессоннице: вы лежите часами, мысли крутятся, не можете заснуть в любое время суток. Если бы вам разрешили спать как хочется — вы бы всё равно не спали нормально. Качество сна плохое независимо от времени.
Что лечится по-разному: DSPS — хронотерапия, светотерапия утром, низкие дозы мелатонина за 5–7 часов до целевого сна, фиксированное время подъёма. Классическая бессонница — CBT-I как первая линия, иногда — медикаментозная поддержка коротким курсом. У взрослых с СДВГ часто есть и то, и другое, и работа идёт параллельно.
Зависит от препарата и от человека. Сначала о доступности в России: классические психостимуляторы (метилфенидат, амфетамины) для амбулаторного применения у взрослых де-факто недоступны из-за регуляторных ограничений. Основной препарат — атомоксетин (Strattera, Тебуджи), и он не относится к стимуляторам.
Эффекты атомоксетина на сон:
— У части пациентов атомоксетин вызывает сонливость — тогда его принимают вечером, и это работает в плюс ко сну.
— У части пациентов — лёгкое возбуждение, бессонницу — тогда переносят на утренний приём.
— У части пациентов атомоксетин парадоксально улучшает сон, потому что снижает дневную гиперактивность и тревогу, и к вечеру нервная система успокаивается лучше.
Подбор времени приёма и дозы — индивидуальный, проводит психиатр. Если атомоксетин начат и сон ухудшился — это повод обсудить с врачом перенос времени приёма, не «терпеть» или «бросить препарат».
Если вы выехали за границу и обсуждаете там приём метилфенидата — на нём похожая картина: одни лучше спят, другие — хуже. Подбор всегда индивидуальный, никогда не самостоятельно.
При DSPS — помогает, при правильном применении. При других вариантах нарушений сна — эффект ограничен. Самое важное — правильно использовать.
В России мелатонин продаётся без рецепта, и типовая дозировка на полке — 3 мг таблетка с инструкцией «за полчаса до сна». Для коррекции DSPS это не оптимальное использование. 3 мг — это фармакологическая доза (в 10–30 раз выше физиологического выброса), которая работает как мягкое снотворное через седацию. Циркадную фазу она почти не сдвигает.
Правильное использование при DSPS, по AASM-протоколам:
— Доза 0,3–0,5 мг (для этого таблетку 3 мг делят на 6–10 частей, или ищут специальные низкодозные формы).
— Время приёма — за 5–7 часов до целевого времени засыпания, а не за 30 минут.
— Это сдвигает фазу через phase response curve (PRC) — мелатонин в эти часы работает как сигнал «начало ночи» для биологических часов.
Подбор точного времени и дозы — у врача (психиатра или сомнолога), который учтёт ваш текущий хронотип. Самостоятельный приём «по интернету» может сдвинуть фазу не в ту сторону.
Можно сдвинуть фазу значительно, но скорее всего не до уровня «жаворонка». И это нормально.
Хронотип — это генетически и нейробиологически обусловленная характеристика, не предмет «воспитания». При DSPS у взрослого с СДВГ хорошая хронотерапия с правильно подобранной светотерапией, мелатонином и фиксированным режимом может сдвинуть привычное время засыпания на 2–4 часа раньше. Это значимо: если раньше вы засыпали в 3 ночи, а теперь — в 23:00–00:00, и встаёте в 7 утра без катастрофического дискомфорта — это успех.
Но сделать из вас человека, который сам ложится в 21:30 и просыпается в 5 утра — обычно нет. И не нужно. Цель работы со сном при DSPS — не "стать жаворонком», а сделать график совместимым с вашей жизнью: работой, семьёй, обязательствами.
Для части людей с СДВГ оптимальное решение — не сдвиг фазы вообще, а выбор образа жизни, совместимого с поздним хронотипом: работа с гибким графиком, IT, креативные профессии, фриланс. Это валидный выбор, если он позволяет вам жить без хронической усталости. Не у всех есть такая возможность; для тех, у кого нет — работа с фазой и есть стратегия.
Это сочетание трёх факторов, характерное для СДВГ и DSPS.
Первое: ваш биологический пик когнитивной активности приходится на вечер и ночь. У человека с DSPS температура тела минимальна не в 4 утра (как у обычных людей), а в 7–8 утра. Это значит, что в 7 утра ваш мозг — в самой глубокой фазе ночи, а в 11 вечера — на пике дневной активности. Социальное расписание не совпадает с биологией.
Второе: к вечеру снижается количество дистракторов. Никто не пишет в мессенджерах, нет планёрок, дети спят, на улицах тихо. Для человека с СДВГ, которому трудно концентрироваться при отвлекающих факторах, это идеальная среда для гиперфокуса. Можно наконец-то «погрузиться».
Третье: дофаминовая мотивация. Вечерние задачи часто кажутся более интересными (вы выбрали именно их, а не «то, что нужно сделать на работе»). Для дофаминовой системы СДВГ интересное = мотивация, обязательное = трудно.
Что с этим делать: пытаться перенести часть «интересной работы» на утро через искусственное «оживление» утра (свет, физическая активность, кофе утром), и одновременно — сдвинуть вечернюю продуктивность раньше, чтобы она помещалась в социальный график. Это требует терапии и поведенческих изменений, не работает «само».
Это важный и валидный вопрос, и однозначного ответа нет. Концепция нейроразнообразия рассматривает СДВГ, аутизм, дислексию и другие состояния не как «дефекты», а как естественные варианты работы нервной системы. Эта позиция имеет важные плюсы: снижение стигмы, уважение к особенностям, акцент на сильных сторонах.
В то же время, у многих людей с СДВГ симптомы вызывают значимое страдание и нарушение функционирования: невозможность удержаться на работе, разрушенные отношения, накопленные долги из-за импульсивных трат, хроническая усталость, низкая самооценка, депрессия. Это не «культурная конструкция», это реальные клинические последствия.
Позиция, которую я разделяю как врач: выбор за пациентом, информированный выбор. Если ваши симптомы переносимы, вы построили жизнь, совместимую с вашими особенностями, и не страдаете — нет обязательства «лечиться». Если симптомы мешают и снижают качество жизни — есть инструменты, и пользоваться ими не «предательство нейроразнообразия», а забота о себе. Часть людей с СДВГ выбирают только поведенческие интервенции и адаптацию среды, без медикаментов; часть — комбинацию; часть — отказываются от любой терапии и живут в своём ритме. Все три пути валидны, если они приводят вас к жизни без хронического выгорания.
Главное — иметь информированный доступ ко всем вариантам, не «по умолчанию против таблеток» и не «единственный правильный путь — медикаменты». Психиатр здесь — партнёр в принятии вашего решения, а не диктат.
Заключение
Сон при СДВГ — это не побочный квест, а часть основной работы
Если суммировать главное — СДВГ у взрослых и нарушения сна в большинстве случаев идут вместе, и их нельзя разделить на «основное» и «дополнительное». Это не «бессонница на фоне СДВГ», как иногда формулируют, а единая клиническая картина, в которой циркадный сдвиг, гиперактивация вечером, time blindness, коморбидные расстройства сна — это центральные характеристики, а не периферийные жалобы. Работа только над СДВГ без внимания к сну — это работа наполовину. Работа только над сном без диагностики СДВГ — тоже неполная, потому что многие интервенции у пациента с нераспознанным СДВГ работают значительно хуже.
Что в ваших руках: пройти диагностику у психиатра, если вы узнали себя в этой статье; разобраться, не относится ли ваш «поздний хронотип» к DSPS, который требует конкретной коррекции; ввести цифровой "занавес" вечером, светотерапию утром; обсудить с врачом возможность хронотерапии и правильное использование мелатонина; организовать спальню как пространство, минимизирующее ночные «зацепления». Что в руках врачей: точная диагностика, подбор медикаментозной терапии (если она нужна), CBT-I, адаптированная под СДВГ, скрининг коморбидных нарушений сна, командная работа с другими специалистами по показаниям.
Я хочу отдельно сказать тем, кто читает это в свои 30, 40, 50 лет и узнаёт себя. Поздняя диагностика — не «теперь поздно». Это возможность улучшить вторую половину жизни. У меня были пациенты, которые в 50 лет впервые получили диагноз СДВГ, поняли, почему всю жизнь чувствовали себя «странным человеком», который «не может собраться», и за следующие 5–10 лет качественно изменили своё функционирование. Это не «исправить себя» — это понять, как вы устроены, и построить жизнь, опираясь на это. Стыд, который многие носят с детства («все могут, а я не могу»), уходит. Это того стоит.
Тем, кто читает для близкого человека: ваше понимание и поддержка значат больше, чем вам кажется. СДВГ — это не «лень» и не «безответственность», это конкретная нейробиологическая конфигурация. Когда близкий узнаёт об этом и видит, что вы не осуждаете, а помогаете — это часть его восстановления. Не «когда ты наконец перестанешь сидеть в телефоне до трёх ночи», а — «давай вместе подумаем, что мешает тебе вовремя ложиться, и какие инструменты могут помочь». Этот сдвиг тона меняет всё.
Источники
- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: APA Publishing, 2022. — Действующие критерии диагностики СДВГ у взрослых.
- Kooij J.J.S., Bijlenga D., Salerno L. et al. Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD. European Psychiatry, 2019; 56: 14–34. — Опорный международный документ по СДВГ у взрослых.
- Faraone S.V., Banaschewski T., Coghill D. et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021. — Систематизированные данные по СДВГ.
- Bijlenga D., Vollebregt M.A., Kooij J.J.S., Arns M. The role of the circadian system in the etiology and pathophysiology of ADHD. ADHD Atten Def Hyp Disord, 2019; 11(1): 5–19. — Циркадные механизмы при СДВГ.
- Van Veen M.M., Kooij J.J.S., Boonstra A.M. et al. Delayed circadian rhythm in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder and chronic sleep-onset insomnia. Biol Psychiatry, 2010; 67(11): 1091–1096. — Доказательство циркадного сдвига при СДВГ.
- Snitselaar M.A., Smits M.G., van der Heijden K.B., Spijker J. Sleep and circadian rhythmicity in adult ADHD: a systematic review. J Atten Disord, 2017; 21(1): 14–26. — Систематический обзор.
- Auger R.R., Burgess H.J., Emens J.S. et al. Clinical practice guideline for the treatment of intrinsic circadian rhythm sleep-wake disorders (DSWPD). J Clin Sleep Med (AASM), 2015 + update 2024. — Рекомендации AASM по лечению циркадных нарушений.
- Coogan A.N., McGowan N.M. A systematic review of circadian function, chronotype and chronotherapy in attention deficit hyperactivity disorder. Atten Defic Hyperact Disord, 2017; 9(3): 129–147. — Обзор хронотипа и хронотерапии.
- Hvolby A. Associations of sleep disturbance with ADHD: implications for treatment. Atten Defic Hyperact Disord, 2015; 7(1): 1–18. — Связь нарушений сна и СДВГ.
- Российские клинические рекомендации Минздрава России по диагностике и лечению расстройств адаптации, тревожных и аффективных расстройств у взрослых, 2024. — Действующие отечественные рекомендации (СДВГ как самостоятельная нозология у взрослых в РФ пока в процессе клинической интеграции).
Ergospine
Воронеж, ул. Моисеева, д. 10 · +7 920 400-24-04
Яндекс Карты
MAX
Сайт