Препараты при боли и сон: как обезболивающие меняют ночь
Эргоспайн · Серия «Лекарства и сон» · Май 2026
Препараты при боли и сон: как обезболивающие меняют ночь
НПВП, опиоиды, прегабалин, габапентин, антидепрессанты при боли, парацетамол — это совершенно разные группы препаратов, но всех их объединяет одно: они часто принимаются на ночь, и каждая по-своему влияет на структуру сна. У одних эффект на сон положительный (через уменьшение боли), у других — двойственный (седируют, но подавляют REM), у третьих — сами становятся проблемой (зависимость, апноэ, парадоксальные реакции). Четвёртая статья серии — практический разбор шести классов препаратов при боли с акцентом на их влияние на ночь и качество сна.
Введение в тему
Боль и сон — двусторонняя связь, которая часто формирует порочный круг
Я подхожу к этой статье в двойной роли — врача-сомнолога и врача-алголога. За 19 лет практики через мои руки прошли сотни пациентов, у которых боль и нарушения сна шли рука об руку. Типичная ситуация на консультации: мужчина 58 лет, хроническая боль в пояснице 7 лет. Принимает диклофенак ежедневно, ночью добавляет полтаблетки трамадола. «Сплю ужасно, к утру боли становятся хуже, чем были вечером, кручусь, страдаю. Уже не помню, какое это — выспаться». Это не "слабый характер" и не "не выдерживает боль". Это типичный сценарий, в котором обезболивающая терапия не настроена под структуру сна, а сон, в свою очередь, не оптимизирован под наличие хронической боли. И с этим можно и нужно работать.
Боль и сон связаны очень тесно. Боль ухудшает сон — это понятно интуитивно: трудно заснуть, когда болит, легко проснуться от усиливающейся боли, поверхностный сон не даёт восстановления. Но обратное тоже верно — плохой сон усиливает боль. Это многократно доказано в клинических исследованиях: одна ночь полной депривации сна снижает болевой порог на 15–25%, у пациентов с хронической болью плохой сон увеличивает дневную интенсивность боли на 30–50%, нарушается естественная анальгезирующая система мозга (опиоидные системы, нисходящий тормозной контроль), увеличивается провоспалительный фон, повышается чувствительность к боли через изменения в моноаминэргических системах. Это формирует порочный круг: боль ухудшает сон → плохой сон усиливает боль → больше обезболивающих → новые побочки → ещё хуже сон. Разорвать этот круг — задача, требующая комплексного подхода.
Главные специалисты при болевом синдроме с нарушением сна — врач-алголог (специалист по боли, если есть в регионе), невролог (при нейропатической боли, мигрени, остеохондрозе), ревматолог (при суставной и ревматической боли), терапевт (при острой боли и общем сопровождении), онколог (при онкологической боли), хирург или травматолог (при острой и послеоперационной боли). Сомнолог подключается при выраженных нарушениях сна, особенно когда речь идёт о хроническом болевом синдроме, об опасных сочетаниях препаратов и сна, о подозрении на ассоциированные расстройства (СОАС, синдром беспокойных ног). Это всегда командная работа — «один врач за всё» при хронической боли с нарушениями сна редко даёт оптимальный результат.
Сразу важное обозначение. Эта статья — не "руководство по самоназначению обезболивающих". При острой боли — обращение к врачу, при хронической — план терапии у алголога/невролога с учётом конкретного вида боли, её причины, индивидуального профиля пациента. Здесь я разбираю, как разные группы обезболивающих влияют на сон, чтобы вы понимали смысл назначений и могли вести с врачом информированный разговор о побочных эффектах, выборе препаратов, особенностях вечернего приёма.
Когда нужно срочно обращаться к врачу — не откладывать
- Опиоидные обезболивающие + храп/остановки дыхания во сне: критически опасная комбинация. Опиоиды угнетают дыхательный центр, усиливают центральное апноэ сна. У пациента с недиагностированным или нелеченым СОАС опиоиды могут привести к смертельной ночной гипоксии. Срочное обследование на апноэ, обсуждение терапии с алгологом/пульмонологом
- Трамадол + СИОЗС или другие серотонинергические препараты: трамадол сам имеет серотонинергическую активность, при сочетании риск серотонинового синдрома (тахикардия, гипертермия, тремор, миоклонии, спутанность). Особо опасно — трамадол + сертралин, флуоксетин, венлафаксин. Срочно к врачу при появлении симптомов
- Опиоиды + бензодиазепины/Z-препараты: значимое угнетение дыхания. Описаны случаи смертельных передозировок при «терапевтических» дозах обоих. По возможности избегать сочетания
- Признаки опиоидной зависимости: нужно всё больше препарата для прежнего обезболивающего эффекта (толерантность), боль возвращается раньше «положенного» времени между приёмами, тревога/беспокойство до приёма таблетки. Это не «слабый характер», это фармакологическая реальность, требующая профессиональной помощи (нарколог + алголог)
- Длительный приём НПВП без гастропротекции: риск гастропатии, желудочно-кишечного кровотечения. Кровавая рвота, чёрный стул, выраженная боль в животе — срочно к врачу/103. Особенно опасно у пожилых, при H. pylori, при сочетании с антикоагулянтами
- Парацетамол в высоких дозах (более 4 г в сутки, особенно при сочетании с алкоголем или у пациентов с заболеваниями печени) — риск гепатотоксичности. Тошнота, желтуха, выраженная слабость — срочно
- Прегабалин или габапентин в больших дозах + опиоиды: угнетение дыхания. Растущая проблема в США (Brand 2022, Lyndon 2017). Особенно опасно у пациентов с СОАС
- Возникновение или усиление суицидальных мыслей на прегабалине, габапентине или антидепрессантах при боли — известный риск, требует срочной оценки врача
Контакты: лечащий алголог/невролог/терапевт, при острой ситуации — 103/112. При проблемах зависимости — нарколог. Помните: в обезболивающей терапии «осторожность лучше, чем неприятный сюрприз».
Кратко о типах боли — почему это важно для выбора препарата
Современная алгология различает несколько типов боли, и каждый требует своего подхода:
- Ноцицептивная боль — «классическая» боль от повреждения тканей: травмы, артрит, послеоперационная боль, мышечная боль. Хорошо реагирует на НПВП и парацетамол, при тяжёлой — опиоиды.
- Нейропатическая боль — боль из-за повреждения или дисфункции нервной системы: диабетическая полинейропатия, постгерпетическая невралгия, тригеминальная невралгия, фантомные боли, боль после инсульта. Характер — жгучая, простреливающая, «удары током». Плохо реагирует на НПВП, основа терапии — прегабалин/габапентин, антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин).
- Ноципластическая боль — относительно новая концепция (термин 2017 года). Боль из-за изменённой обработки в ЦНС, без явного повреждения тканей или нервов. Включает фибромиалгию, синдром раздражённого кишечника, хроническую тазовую боль. Лечение — комплексное: дулоксетин/прегабалин + когнитивно-поведенческая терапия + физическая активность.
- Смешанная боль — самый частый вариант при хронических состояниях (хроническая боль в спине, онкологическая боль). Сочетание ноцицептивного и нейропатического компонентов. Требует комплексной терапии.
Понимание типа боли — основа правильного выбора препарата. «Все обезболивающие одинаково помогают от боли» — это миф. Например, диклофенак (мощный НПВП) при чисто нейропатической боли (например, постгерпетической невралгии) — почти бесполезен, тогда как прегабалин может быть очень эффективен. И наоборот — при острой травме прегабалин не работает, нужен НПВП.
Теперь — почему отдельная статья «препараты при боли и сон» имеет смысл. Многие пациенты с хронической болью принимают обезболивающие именно вечером и на ночь, потому что боль усиливается в горизонтальном положении и нарушает сон. Это создаёт ситуацию, в которой фармакокинетика и фармакодинамика препарата встречаются со сном. У препаратов с длинным периодом полураспада (амитриптилин, габапентин) — утренняя седация. У препаратов с коротким (например, ибупрофен 4–6 часов) — пробуждение от возврата боли через несколько часов. Опиоиды непосредственно влияют на структуру сна, подавляя REM-фазу. Прегабалин обладает прямым седативным эффектом — это полезно при ночном приёме, но требует осторожности утром. Эти «детали» нужно учитывать при составлении плана терапии, и в идеале — обсудить с врачом, какой препарат и в какое время вечера/ночи будет лучше работать на ваш конкретный паттерн боли.
Эти цифры показывают масштаб проблемы и важность комплексного подхода. Из практики: пациенты, у которых удалось наладить сон, обычно отмечают, что и боль становится более переносимой, что часто позволяет снизить дозы обезболивающих или отказаться от наиболее проблематичных препаратов. И наоборот — пациенты, которые «выживают» на максимальных дозах обезболивающих без работы со сном, часто оказываются в эскалации терапии без значимого улучшения качества жизни.
Шесть классов обезболивающих
Подробный обзор: каждая группа и её влияние на ночь
Ниже — шесть основных классов обезболивающих, наиболее значимых для сомнологической практики. Для каждой группы: механизм, ключевые препараты, показания, влияние на сон, риски, особенности вечернего приёма.
НПВП: массовый стандарт, со своими нюансами для ночи
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — самая массовая группа обезболивающих. Действие — блокада фермента циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), снижение синтеза простагландинов, что даёт три эффекта: анальгезирующий, противовоспалительный, жаропонижающий.
Основные представители:
— Ибупрофен (Нурофен, Долгит) — самый частый, доступен без рецепта. Период полураспада ~2 часа.
— Кетопрофен (Кетонал, ОКИ) — мощный, в том числе в форме инъекций. Период полураспада ~2–4 часа.
— Диклофенак (Вольтарен, Диклак, Раптен) — широко используемый, особенно в России. Высокая ЖКТ-токсичность среди НПВП. Период полураспада ~1–2 часа.
— Напроксен — длительного действия (~12–17 часов). Один из наименее кардиотоксичных. В РФ менее распространён.
— Мелоксикам (Мовалис) — преимущественный ЦОГ-2 ингибитор. Хорош для длительного применения у пожилых.
— Эторикоксиб (Аркоксиа), целекоксиб (Целебрекс) — селективные ЦОГ-2. Меньше ЖКТ-побочки, но кардиоваскулярные риски выше при длительном применении.
— Нимесулид (Найз, Нимесил) — пероральный, противопоказан в некоторых странах из-за гепатотоксичности, в РФ доступен с ограничениями.
Влияние на сон:
— Косвенный положительный: уменьшение боли → улучшение сна. Это самый важный эффект.
— Прямой эффект на структуру сна: НПВП могут незначительно снижать долю медленноволнового сна (исследования с ибупрофеном, аспирином). Эффект клинически малозначим у большинства пациентов.
— Некоторые НПВП (особенно индометацин в высоких дозах) могут вызывать яркие сны, головную боль.
— Вечерний приём для ночной боли: при короткодействующих (ибупрофен) — препарат может «отыграть» к утру (rebound), боль возвращается. При длительно действующих (напроксен, мелоксикам) — лучше держит ночь.
Главные риски, особенно при длительном приёме:
— Гастропатия и ЖКТ-кровотечения: язвы желудка, эрозии, кровотечения. Особенно у пожилых, при сочетании с антикоагулянтами, ГКС, СИОЗС.
— Кардиоваскулярные риски: повышение АД, риск инфаркта/инсульта. Особенно у диклофенака, эторикоксиба.
— Нефротоксичность: ухудшение функции почек, особенно у пожилых и при обезвоживании.
— Гепатотоксичность: редкая, но возможная. Нимесулид имеет наибольшие риски.
— Бронхоспазм у пациентов с астмой (aspirin-induced asthma).
Гастропротекция: при длительной терапии НПВП (более 1–2 недель) — добавление ингибитора протонной помпы (омепразол, пантопразол) или мизопростола, особенно у пациентов с факторами риска. Это стандарт современной алгологии.
Беременность: большинство НПВП противопоказаны в III триместре (риск преждевременного закрытия артериального протока у плода), в I и II — с осторожностью. Парацетамол — основное обезболивающее.
Применение сегодня: основа лечения ноцицептивной боли — мышечно-скелетной, послеоперационной, при артритах. Не для нейропатической боли (там работают плохо). Не для постоянного применения «годами без перерыва».
— Российские клинические рекомендации по хроническому болевому синдрому (Минздрав РФ), 2024
Опиоидные анальгетики: мощные, но особо влияют на сон
Опиоиды — это самые мощные обезболивающие, действуют через опиоидные рецепторы (μ, κ, δ). Они имитируют действие эндогенных опиоидов (эндорфинов, энкефалинов), которые в норме модулируют боль.
Основные представители (в России):
— Трамадол (Трамал, Залдиар) — слабый опиоид с дополнительной серотонинергической и норадренергической активностью. Доступен в РФ по рецепту. Один из самых часто назначаемых.
— Тапентадол — относительно новый опиоид, мягче трамадола.
— Кодеин — слабый, часто в комбинациях (Седалгин-Нео и т.п.). В РФ ограничен.
— Оксикодон, морфин, гидроморфон — сильные опиоиды. Используются при онкологической боли, тяжёлой острой боли, после операций. Рецепт строгой отчётности.
— Фентанил — в виде пластырей (Дюрогезик), при хронической тяжёлой боли. Также — для анестезии.
Влияние на сон — двойственное:
— Положительное: уменьшение боли → улучшение сна. Прямой седативный эффект облегчает засыпание.
— Отрицательное и значимое:
1) Подавление REM-фазы и медленноволнового сна. Сон становится поверхностным, фрагментированным.
2) Угнетение центрального дыхательного драйва: опиоиды усиливают центральные апноэ сна (особенно длительно действующие — метадон, морфин с медленным высвобождением). При имеющемся СОАС — усиление обструктивных событий.
3) Парадоксальное «гипералгезия от опиоидов» (Opioid-Induced Hyperalgesia, OIH): при длительном приёме высоких доз — пациент становится более чувствительным к боли. Утром боль может быть хуже, чем была до начала опиоидной терапии.
4) Утренние пробуждения от возврата боли при короткодействующих опиоидах.
5) Часто — яркие или беспокоящие сны, иногда — ночные галлюцинации (особенно у пожилых).
6) Запоры (классическая опиоидная побочка) — могут приводить к ночному дискомфорту.
Главные риски:
— Физическая зависимость: развивается при регулярном приёме. Это отдельно от психической «тяги» — фармакологическая реальность.
— Толерантность: эффект ослабевает, нужно больше.
— Угнетение дыхания: главный риск передозировки. Опасно при сочетании с алкоголем, бензодиазепинами, Z-препаратами, прегабалином.
— Серотониновый синдром: особо опасное сочетание трамадола с СИОЗС/СИОЗСН (сертралин, флуоксетин, венлафаксин и др.). Описаны случаи смертельных событий.
— СОАС + опиоиды: опасное сочетание, требует CPAP-терапии параллельно или избегания опиоидов.
— Тошнота, рвота, седация днём, головокружение.
Применение сегодня: при тяжёлой острой боли (послеоперационная, травмы), онкологической боли (где польза превышает риски и часто терапия пожизненная), при хронической не-онкологической боли — тщательно взвешенно, не как первая линия, с регулярным пересмотром. Современные международные рекомендации (CDC 2022, NICE) — сокращение опиоидной терапии при хронической не-онкологической боли, расширение неопиоидных подходов.
Если вы или ваш близкий принимаете опиоиды и у вас храп, остановки дыхания или подозрение на СОАС — это обязательная тема для обсуждения с лечащим врачом, желательно с обследованием на апноэ сна.
— Wang D., Teichtahl H. Opioids, sleep architecture and sleep-disordered breathing. Sleep Med Rev, 2007 (опорная работа)
Прегабалин (Лирика): для нейропатической боли + помощь со сном
Прегабалин (Лирика, Альгерика, отечественные аналоги) — габапентиноид, действующий через связывание с α2δ-субъединицей вольтаж-зависимых кальциевых каналов в ЦНС. Это снижает высвобождение возбуждающих нейромедиаторов (глутамата, норадреналина, субстанции P), что даёт три эффекта: анальгезирующий при нейропатической боли, анксиолитический, противосудорожный.
Основные показания:
— Нейропатическая боль: диабетическая полинейропатия, постгерпетическая невралгия, фантомные боли, тригеминальная невралгия (вторая линия после карбамазепина), боль после спинальной травмы.
— Фибромиалгия: одобрено FDA как показание.
— Генерализованное тревожное расстройство (ГТР).
— Парциальные эпилептические припадки (как противосудорожное).
— Off-label: хроническая бессонница с тревожным компонентом, синдром беспокойных ног.
Влияние на сон — преимущественно положительное:
— Прямой седативный эффект: облегчает засыпание, уменьшает ночные пробуждения. Часто принимается на ночь.
— Улучшает архитектуру сна: увеличивает долю медленноволнового сна, не подавляет REM (в отличие от опиоидов и большинства антидепрессантов).
— Анксиолитический эффект — снижает тревогу, которая часто мешает засыпать.
— Уменьшает «беспокойство в ногах» при синдроме беспокойных ног (СБН).
Дозы и схемы:
— Стартовая обычно 75 мг на ночь, постепенное увеличение.
— Терапевтические дозы при нейропатии — 150–300 мг в сутки, разделённые на 2–3 приёма.
— Максимальная — 600 мг в сутки.
— Главную дозу часто сдвигают на вечер для использования седативного эффекта.
Побочные эффекты и риски:
— Дневная сонливость, утренняя заторможенность: одна из самых частых побочек, особенно в первые 1–2 недели и при больших дозах.
— Головокружение, неустойчивость: риск падений, особенно у пожилых.
— Прибавка веса: значимая, иногда 3–10 кг за несколько месяцев.
— Отёки (периферические).
— Нечёткость зрения, диплопия при больших дозах.
— Потенциал злоупотребления: прегабалин имеет признаки контролируемой зависимости, особенно при больших дозах и у пациентов с историей зависимости. В США внесён в Schedule V, в РФ — рецептурный с контролем. Растущая проблема последних лет.
— Синдром отмены при резкой отмене после длительного приёма: тревога, бессонница, тахикардия, потливость. Только постепенная отмена.
— Опасное сочетание с опиоидами: значимо повышенный риск угнетения дыхания и смертельных передозировок (исследования последних лет показали этот риск, особенно у пациентов с СОАС).
Применение сегодня: препарат первой линии при многих видах нейропатической боли, особо ценен при сочетании боли с бессонницей и тревогой. У пожилых — низкие стартовые дозы, контроль за падениями.
— Finnerup N.B. et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol, 2015
Габапентин: «старший брат» прегабалина с другими нюансами
Габапентин (Нейронтин, Тебантин, отечественные дженерики) — предшественник прегабалина, разработан раньше. Тот же фармакологический класс (габапентиноиды), тот же механизм (связывание с α2δ-субъединицей кальциевых каналов).
Основные показания:
— Нейропатическая боль: те же показания, что и у прегабалина.
— Постгерпетическая невралгия (исторически — первое одобренное показание).
— Парциальные эпилептические припадки.
— Off-label: синдром беспокойных ног (хороший эффект, рекомендуется AASM как одна из опций), профилактика мигрени, климактерические приливы у женщин (есть данные).
Отличия от прегабалина:
— Нелинейная фармакокинетика: всасывание зависит от дозы (при высоких дозах — снижение биодоступности из-за насыщения транспортёров). Это делает дозирование менее предсказуемым.
— Требуется большая доза и больше приёмов в сутки: терапевтические дозы 900–3600 мг в сутки, 3 приёма. Менее удобно, чем прегабалин (300–600 мг в сутки, 2 приёма).
— Меньший потенциал зависимости и злоупотребления по сравнению с прегабалином (по доступным данным).
— Седативный эффект слабее — это может быть и плюс (меньше дневной сонливости), и минус (меньше помогает со сном).
— Дешевле: дженерики габапентина значительно дешевле прегабалина, что делает его доступным выбором.
Влияние на сон:
— Через уменьшение боли — положительное.
— Прямой седативный эффект — слабее, чем у прегабалина.
— При СБН — хороший выбор, особенно габапентин-энакарбил (extended-release форма, в РФ малодоступна).
— Улучшает архитектуру сна, не подавляет REM.
Побочки аналогичны прегабалину, но обычно мягче: сонливость, головокружение, прибавка веса, отёки.
Применение сегодня: стандартный вариант при нейропатической боли, особенно при ограниченном бюджете пациента (дешевле прегабалина). При выраженной тревоге и бессоннице — прегабалин чаще предпочтительнее. При СБН — может быть препаратом первой линии.
— Российские КР по нейропатической боли, 2024
Антидепрессанты при боли: ко-анальгетики со своим влиянием на сон
Это важная группа в современной алгологии: некоторые антидепрессанты эффективны при определённых видах боли независимо от антидепрессивного действия. Подробно антидепрессанты разбирались в первой статье серии, здесь — кратко с акцентом на применение при боли.
Основные «обезболивающие» антидепрессанты:
— Амитриптилин (Триптизол, Саротен) — трициклический. Один из самых часто используемых при хронической боли. Эффективен при: нейропатической боли (особенно постгерпетическая невралгия, диабетическая нейропатия), профилактике мигрени, хронической боли в спине. Доза при боли — обычно 10–75 мг на ночь, ниже антидепрессивных. Преимущество: двойной эффект — обезболивающий + седативный + улучшение сна. Минусы: антихолинергические побочки (сухость во рту, запор, нечёткость зрения, у пожилых — делирий, риск падений), прибавка веса, кардиотоксичность в высоких дозах.
— Нортриптилин — менее седативный ТЦА, лучше переносится у пожилых при необходимости ТЦА.
— Дулоксетин (Симбалта, Дюлоксета) — СИОЗСН. Одобрен FDA для диабетической нейропатии, фибромиалгии, хронической боли в спине, остеоартрита. Стандарт лечения при многих хронических болевых состояниях. Влияние на сон: может быть активирующим — лучше принимать утром или днём. У пациентов с бессонницей — это нюанс, который нужно учитывать.
— Венлафаксин — СИОЗСН. Используется при нейропатической боли, иногда — мигрени.
— Миланциприн — СИОЗСН с акцентом на норадренергический эффект. Одобрен при фибромиалгии.
Влияние на сон при болевой терапии:
— Амитриптилин: значимо улучшает сон через седацию (H1-блокада). Это его «фишка» при хронической боли с бессонницей. Принимается на ночь.
— Дулоксетин и венлафаксин: могут ухудшать сон в первые недели (активирующий эффект), позже эффект на сон обычно нейтральный.
— Все группы: подавляют REM-фазу.
— СОАС: антидепрессанты в основном безопасны (в отличие от опиоидов и больших доз бензодиазепинов).
Применение сегодня: основа лечения нейропатической боли и фибромиалгии, часто в комбинации с прегабалином/габапентином. При сочетанной депрессии — двойная польза. У пожилых амитриптилин — с осторожностью (антихолинергия), нортриптилин или дулоксетин лучше переносятся.
— Wilson S., Argyropoulos S. Antidepressants and sleep: a qualitative review of the literature. Drugs, 2005 (классический обзор)
Парацетамол и комбинированные препараты: массовые, нюансы для сна
Парацетамол (ацетаминофен, Панадол, Эффералган, Цефекон) — самое массово используемое обезболивающее в мире. Действие — преимущественно центральное (в отличие от НПВП), точный механизм до конца не ясен (предполагается влияние на каннабиноидные системы, на ЦОГ-2 в ЦНС, на нисходящие тормозные пути). Не имеет противовоспалительного действия в значимой степени.
Особенности:
— Безопасен при правильных дозах: до 4 г в сутки у взрослых без заболеваний печени. У пожилых, при заболеваниях печени, при злоупотреблении алкоголем — снижение дозы до 2–3 г.
— Гепатотоксичен при превышении: одна из ведущих причин острой печёночной недостаточности в мире, особенно при сочетании с алкоголем. Доза 7,5 г может быть фатальной без своевременного лечения N-ацетилцистеином.
— Не влияет напрямую на сон в значимой степени.
— Через уменьшение боли — может улучшать сон.
— Безопасен при беременности (любой триместр) — основное обезболивающее у беременных.
— Безопасен при кормлении грудью.
— Не повышает АД, не вызывает ЖКТ-кровотечений, не нефротоксичен в обычных дозах.
Комбинированные препараты — отдельная категория:
— Парацетамол + кофеин (Солпадеин, Аскофен П, Цитрамон-П, многие безрецептурные): эффективнее моно-парацетамола за счёт кофеина, но кофеин на ночь нарушает сон. Цитрамон на ночь — типичная ошибка, особенно для людей с бессонницей. Период полураспада кофеина 4–6 часов (больше у пожилых).
— Парацетамол + кодеин (Седалгин-Нео, Солпадеин с кодеином): кодеин — слабый опиоид, со всеми сопутствующими рисками. В РФ — ограниченный отпуск.
— Ибуклин (ибупрофен + парацетамол): сочетание мощных эффектов, без кофеина. Безопасно для вечернего приёма (от боли, не для сна).
— Нурофен Плюс (ибупрофен + кодеин): добавляет опиоидный компонент.
— «Триганы», «Спазмалгоны», «Пенталгины» и подобные: часто содержат метамизол (анальгин), парацетамол, кофеин, кодеин, питофенон, спазмолитики. Состав сильно варьирует. Анальгин (метамизол) запрещён во многих странах из-за риска агранулоцитоза, в РФ доступен.
Влияние комбинированных препаратов на сон:
— С кофеином — нарушают сон при приёме во второй половине дня. Особо избегать вечернего приёма Цитрамона, Аскофена.
— С кодеином — седируют, но имеют опиоидные риски.
— Без кофеина (Ибуклин) — нейтральны для сна, плюс эффект обезболивания.
Применение сегодня: парацетамол — базовый анальгетик по «лестнице ВОЗ», для лёгкой и умеренной боли. Особенно ценен у беременных, пожилых, при противопоказаниях к НПВП (язва, тяжёлая ХСН, бронхиальная астма с aspirin-induced asthma). При выборе комбинированных — внимание к составу, особенно к содержанию кофеина при назначении на ночь.
— Российские клинические рекомендации, 2024; рекомендации ВОЗ по лестнице обезболивания
4 г/сут
максимальная безопасная доза парацетамола у здорового взрослого, ниже у пожилых и при болезнях печени
75–300 мг
типичные суточные дозы прегабалина при нейропатической боли, обычно с акцентом на вечерний приём
10–75 мг
диапазон ночных доз амитриптилина при хронической боли (ниже антидепрессивных доз)
4–6 ч
период полураспада кофеина в комбинированных анальгетиках — фактор нарушения сна при вечернем приёме
Практическое сравнение
Что усугубляет ситуацию, а что — работает на качество жизни
Эта таблица — карта типичных ошибок при болевой терапии с учётом её влияния на сон, согласующаяся с российскими КР по хронической боли 2024, рекомендациями NICE, IASP, ВОЗ. Все «решения» — общие ориентиры; конкретные медицинские решения принимает ваш врач.
Особо подчеркну ситуацию «НПВП ежедневно много лет». Это очень распространённый сценарий в России — пациенты с хронической болью в спине, артритом часто принимают диклофенак или нимесулид ежедневно годами, считая это «безобидным» (потому что без рецепта, без явных эффектов на психику). Реальность: длительный приём НПВП — это значимые риски, накапливающиеся незаметно: язва и желудочно-кишечное кровотечение (особенно у пожилых, при сочетании с антикоагулянтами), хроническая болезнь почек, повышение АД, инфаркт, инсульт. По крупным исследованиям длительный приём НПВП ассоциирован с увеличением смертности от ССЗ. Стратегия — не «найти безопасный НПВП на годы», а пересмотреть лечение боли: добавить ко-анальгетики (антидепрессанты, габапентиноиды), активизировать нелекарственные подходы (физиотерапия, ЛФК, психотерапия при хронической боли), при артрите — обсудить с ревматологом базисную терапию, при сильно болезненных состояниях — рассмотреть хирургические подходы (эндопротезирование, блокады). Главная цель — не "обезболивающие на всю жизнь", а адекватный многокомпонентный подход.
Клинические наблюдения
Четыре истории: от моей алгологической практики к командной работе
Имена и детали изменены, общие линии типичны для алгологической практики. Все пациенты находились под наблюдением команды специалистов; в каждом случае подход был индивидуальным, основанным на типе боли, сопутствующих факторах и состоянии сна.
Случай 01
Мужчина, 47 лет: хроническая боль в пояснице → пересмотр терапии
Запрос
7 лет хронической боли в пояснице после травмы. Принимает диклофенак 100 мг ежедневно + омез 20 мг. Жалобы: боль усиливается ночью, в горизонтальном положении, ночные пробуждения от боли, утром «как разбитый». Хочет «более сильное обезболивающее». На УЗИ — гастрит, скрытая кровь в стуле периодически положительна. Раньше принимал трамадол — «помогало, но боюсь зависимости».
Решение команды
Это типичная ситуация хронической смешанной боли в спине с компонентом «центральной сенситизации» — частичная нейропатия, плохо реагирующая на чистые НПВП. Тактика: уменьшение дозы НПВП (диклофенак сократили до 50 мг при необходимости, не ежедневно), добавление прегабалина 75 мг на ночь (для боли + сон), амитриптилин 10 мг на ночь (низкая доза для нейропатического компонента + сна). Параллельно — направление к неврологу для ЛФК-программы по спине, к психотерапевту — КПТ при хронической боли. Я по своей части — гигиена сна, организация спального места (правильный матрас при боли в спине — важная часть), рекомендации по позе сна.
Динамика
Через 8 недель: боль значимо снизилась, сон стал лучше (ночные пробуждения от боли уменьшились), пациент перестал ежедневно принимать диклофенак. Анализ крови: показатели функции почек стабилизировались, скрытая кровь в стуле отрицательная. Урок: "усилить обезболивающее" — не всегда правильное решение при хронической боли. Часто помогает грамотная комбинация ко-анальгетиков и нелекарственных подходов с уменьшением «опасных» препаратов.
Случай 02
Женщина, 65 лет: постгерпетическая невралгия + бессонница
Запрос
Полгода назад перенесла опоясывающий лишай в области грудной клетки слева. Сейчас — выраженная постгерпетическая невралгия: жгучая, простреливающая боль, особенно сильная ночью, не даёт спать. Пьёт ибупрофен — не помогает. От прикосновения одежды к коже — резкая боль (аллодиния). Сон 2–3 часа в сутки, разбитость, депрессивный фон.
Решение команды
Это классическая нейропатическая боль после опоясывающего лишая. НПВП в этом случае не работают — нужны ко-анальгетики. Невролог + я (как алголог) совместно: прегабалин с титрованием (75 мг на ночь первую неделю, потом 150 мг — 75 утром + 75 на ночь, потом 225 мг при необходимости), амитриптилин 25 мг на ночь (двойной эффект — нейропатия + сон + улучшение фона). Капсаицин-крем 0,075% локально на зону аллодинии. Я по своей части — гигиена сна, поза при сне (избегать давления на болезненную область), психотерапия для адаптации к хронической боли.
Динамика
Через 4 недели: боль значимо уменьшилась, сон 6–7 часов с одним пробуждением, аллодиния стала переносимой. Через 3 месяца — попытка постепенного снижения прегабалина. Урок: правильно определённый тип боли = правильный препарат. Месяц ибупрофена без эффекта — это упущенное время, а не «недостаточная сила НПВП».
Случай 03
Мужчина, 58 лет: онкологическая боль + опиоиды + ночное апноэ
Запрос
Пациент с метастатическим раком, выраженный болевой синдром, получает морфин с медленным высвобождением по схеме онколога. Боль контролируется удовлетворительно. Но: жена обратила внимание, что муж ночью странно дышит — храп, остановки. Пациент жалуется на выраженную дневную сонливость, утренние головные боли, общую разбитость. ИМТ 32 (ожирение). Без явных кардиоваскулярных событий пока.
Решение команды
Это типичная картина СОАС, усугублённого опиоидной терапией. Опиоиды угнетают центральный дыхательный драйв, усиливают обструктивные события и могут добавлять центральные апноэ. У пациента с онкологической болью отказаться от опиоидов невозможно (они нужны для контроля боли), поэтому решение — параллельная CPAP-терапия. Совместная работа с онкологом, моя сомнологическая часть: домашняя респираторная полиграфия подтвердила СОАС средней тяжести (AHI 28) + центральные апноэ, инициирован CPAP с автоподбором давления, подбор маски, обучение использованию. Также — поднятие головного конца кровати, контроль за весом по возможности.
Динамика
Через 2 месяца: дневная сонливость значимо уменьшилась, утренние головные боли прошли, общее самочувствие лучше при сохранении опиоидной терапии. Урок: онкологическая боль + опиоиды + храп — это сигнал к обследованию на СОАС, не «нормальное состояние пациента в этой ситуации». CPAP может значимо улучшить качество жизни параллельно с обезболиванием.
Случай 04
Женщина, 42 года: формирующаяся зависимость от трамадола
Запрос
3 года назад после операции на колене — выписан трамадол. Боль ушла, но пациентка продолжала принимать трамадол "когда плохое настроение, тяжёлый день, перед сном". За последний год — приём ежедневно, доза выросла с 50 мг до 200 мг в сутки. Не может пропустить — «начинает беспокойство, бессонница, общее плохое состояние». Параллельно принимает сертралин 50 мг утром (от тревоги). Обратилась сама, понимая, что что-то не так.
Решение команды
Это формирующаяся зависимость от трамадола + опасное сочетание с СИОЗС (риск серотонинового синдрома, особенно при повышении доз). Тактика — психиатр + я (алголог) + нарколог в координации. Постепенная отмена трамадола: снижение дозы на 25–50 мг каждые 1–2 недели, переход на схему «по требованию» при первичной боли (которая, как оказалось, в основном уже не требовала опиоида). Параллельно — оптимизация терапии тревоги (психотерапия + сертралин). Я по своей части: сон в период отмены — фиксированный режим, гигиена сна, временно — миртазапин 7,5 мг на ночь как мост для облегчения отмены.
Динамика
Полная отмена трамадола заняла 4 месяца. Через 6 месяцев после полной отмены — стабильное состояние без опиоидов, тревога контролируется СИОЗС + психотерапия. Боль в колене практически отсутствует (на самом деле прошла давно — пациентка принимала трамадол не от боли). Урок: трамадол "коротким курсом" может превратиться в многолетний приём при недостаточном контроле. Своевременное распознавание зависимости и грамотная отмена — лучший сценарий, не «вечный приём».
Практический протокол
Семь правил при болевой терапии с учётом сна
Эти правила не заменяют консультацию у алголога или другого специалиста по боли. Это набор ориентиров, основанных на современных рекомендациях (российские КР по хронической боли 2024, NICE, IASP, рекомендации ВОЗ по обезболиванию).
-
Сначала — понять тип боли, потом — выбирать препарат
Это самое важное правило, нарушение которого приводит к месяцам неэффективной терапии. «Все обезболивающие одинаково помогают» — это миф. Каждый тип боли требует своего подхода:
— Острая ноцицептивная (травма, послеоперационная): парацетамол, НПВП, при тяжёлой — короткий курс опиоидов.
— Хроническая ноцицептивная (артрит, остеохондроз): парацетамол + НПВП с гастропротекцией + нелекарственные методы + при выраженной — ко-анальгетики.
— Нейропатическая (постгерпетическая, диабетическая, тригеминальная): прегабалин/габапентин + амитриптилин/дулоксетин. НПВП обычно не работают.
— Ноципластическая (фибромиалгия, СРК с болью): дулоксетин, прегабалин, КПТ.
— Смешанная (большинство хронических болей): комбинированные подходы.
Если препарат, который вы пьёте уже месяц-два, не даёт ощутимого облегчения — это не сигнал увеличить дозу или сменить препарат той же группы, а сигнал задаться вопросом «правильно ли определён тип боли?». Консультация невролога или алголога часто меняет план терапии радикально.
-
Лестница обезболивания ВОЗ — рабочая концепция
Классическая «лестница обезболивания ВОЗ» (исходно разработанная для онкологической боли, но применимая шире):
— Ступень 1 (лёгкая боль): неопиоидные — парацетамол, НПВП ± ко-анальгетики (антидепрессанты, габапентиноиды при нейропатии).
— Ступень 2 (умеренная боль): + слабые опиоиды (трамадол, кодеин) ± ко-анальгетики.
— Ступень 3 (сильная боль): + сильные опиоиды (морфин, оксикодон) ± ко-анальгетики.
Логика: от слабых препаратов к сильным, не наоборот. Начинать с парацетамола (не «слабое — не подойдёт сразу к чему-то посильнее») часто помогает избежать ненужной эскалации к опиоидам. При нейропатической боли вне «классической» онкологической схемы — добавлять ко-анальгетики (прегабалин, амитриптилин) с самого начала.
В России парацетамол часто недооценивается пациентами как «слабое», предпочтительны Цитрамон или Пенталгин. Это часто ошибка: парацетамол при правильной дозе (по 1 г 3–4 раза в день) — мощный анальгетик первой линии при многих видах ноцицептивной боли, при этом — самый безопасный профиль.
-
НПВП — с гастропротекцией и медицинским контролем при длительном приёме
Если НПВП нужны более 1–2 недель регулярно — нужны меры предосторожности:
— Ингибитор протонной помпы (омепразол 20 мг, пантопразол 20–40 мг) утром — гастропротекция.
— Контроль АД регулярно (НПВП могут повышать).
— Контроль функции почек (креатинин, СКФ) — раз в 3–6 месяцев.
— Контроль функции печени, особенно при длительном приёме нимесулида.
— Контроль общего анализа крови (анемия как признак скрытого кровотечения).
— Внимание к сочетаниям: с антикоагулянтами (значимое увеличение риска кровотечений), с ГКС (кумулятивный риск гастропатии), с СИОЗС (повышение риска кровотечений), с антигипертензивными (снижение эффективности ИАПФ, БРА).
Минимальная эффективная доза, минимальная длительность. У пожилых — НПВП с осторожностью, по возможности — селективные ЦОГ-2 ингибиторы (целекоксиб, эторикоксиб) с пониманием кардиоваскулярных рисков, или замена на другие группы (парацетамол, дулоксетин при остеоартрозе).
Особо для сна: НПВП короткого действия (ибупрофен, кетопрофен) могут «отыгрывать» к утру — боль возвращается. Если боль усиливается ночью — использовать НПВП с длинным периодом полураспада (напроксен, мелоксикам) или комбинации с ко-анальгетиками.
-
Опиоиды — особо осторожно, с обязательной оценкой СОАС
Опиоиды — это серьёзная группа, требующая особого подхода:
— При острой тяжёлой боли (травма, послеоперационная) — коротким курсом, по схеме врача.
— При онкологической боли — стандарт терапии, индивидуальное дозирование.
— При хронической не-онкологической боли — не первая линия. Современные рекомендации (CDC 2022) — значительное сокращение опиоидной терапии при ХБ, расширение неопиоидных подходов. Только при недостаточной эффективности других методов, с регулярным пересмотром.
Обязательные условия при опиоидной терапии:
— Скрининг на СОАС: храп, остановки дыхания, дневная сонливость, ИМТ ≥30 — основания для обследования (полисомнография или респираторная полиграфия). При наличии СОАС — параллельная CPAP-терапия.
— Избегание сочетаний: с бензодиазепинами, Z-препаратами, прегабалином в больших дозах, алкоголем.
— При сертралине, флуоксетине, венлафаксине, миртазапине + трамадол — повышенная осторожность (риск серотонинового синдрома).
— Регулярный пересмотр терапии — каждые 3–6 месяцев, поиск возможностей снижения доз.
— Мониторинг признаков зависимости: толерантность, потребность в досрочном выписывании рецепта, эмоциональная привязанность.
— Профилактика запоров: классическая опиоидная побочка, мешающая сну. Слабительные при необходимости.
Если у пациента уже сформировалась зависимость от опиоидов (включая трамадол) — это не «слабый характер», это медицинская ситуация, требующая профессиональной помощи (нарколог + алголог) для безопасной отмены и пересмотра тактики.
-
Ко-анальгетики при нейропатической и смешанной боли — основа
«Ко-анальгетики» — препараты, исходно не считающиеся обезболивающими, но эффективные при определённых видах боли:
Габапентиноиды (прегабалин, габапентин):
— Первая линия при нейропатической боли.
— Положительный эффект на сон.
— Дозы постепенно титруются.
— Внимание к зависимости (особенно прегабалин), сочетаниям с опиоидами.
Антидепрессанты:
— Амитриптилин 10–75 мг на ночь — нейропатическая боль + мигрень + улучшение сна. У пожилых — осторожно.
— Дулоксетин 30–120 мг — нейропатия, фибромиалгия, остеоартроз, хроническая боль в спине. Лучше утром (активирующий).
— Венлафаксин — нейропатия, мигрень.
Противосудорожные:
— Карбамазепин — первая линия при тригеминальной невралгии.
— Окскарбазепин — альтернатива.
Локальные средства:
— Пластыри лидокаина 5% — постгерпетическая невралгия, локальная нейропатия.
— Капсаициновый крем 0,075% — постгерпетическая невралгия, диабетическая нейропатия.
Эти препараты часто сильно недооцениваются пациентами: «мне же не нужен антидепрессант, я не в депрессии», «прегабалин — это от эпилепсии». Это сужение, не отражающее современную алгологию. Грамотная команда специалистов сочетает разные группы для оптимального результата.
-
Нелекарственные методы при хронической боли — не «дополнение», а равноправный компонент
Современная позиция при хронической боли: фармакотерапия — только одна из частей лечения, и часто не самая мощная в долгосрочной перспективе. Доказанно работающие нелекарственные подходы:
Физическая активность и ЛФК:
— Регулярные дозированные нагрузки, индивидуально подобранные физиотерапевтом.
— При боли в спине, артрите, фибромиалгии — критически важны.
— Аэробные + силовые упражнения, не только «лечебная гимнастика».
Когнитивно-поведенческая терапия при хронической боли (CBT for chronic pain):
— Доказательная база сильная.
— Работает с катастрофизацией боли, эмоциональным фоном, поведенческими паттернами.
— При фибромиалгии, хронической боли в спине — стандарт.
— Mindfulness, релаксация — компонент.
Физиотерапия:
— Электротерапия (ТЭНС), мануальная терапия (у грамотных специалистов).
— Тепловые процедуры, водолечение.
Локальные блокады и интервенционные методы:
— Эпидуральные блокады при радикулопатии.
— Блокады нервов, фасеточных суставов.
— Радиочастотная деструкция при некоторых хронических состояниях.
— Решение — у алголога или невролога.
Хирургические подходы:
— При определённых причинах — операция (грыжа диска с радикулопатией, артрит крупных суставов с эндопротезированием).
— Решение совместно со специалистами.
Гигиена сна и спальное место — отдельная важная часть, особо при болевых синдромах с ночным усилением.
-
Гигиена сна и спальное место — особо важны при хронической боли
У пациентов с хронической болью качественный сон — это часть лечения. И обратное: правильное спальное место помогает уменьшить ночные пробуждения от боли.
Базовые меры:
— Фиксированный режим сна и подъёма.
— Прохладная спальня (18–20°C).
— Адекватный матрас: при боли в спине обычно — средней жёсткости с хорошей анатомической поддержкой (не «жёсткий как доска» — это устаревший миф, не «слишком мягкий» — нет поддержки).
— Подушка под шею — индивидуально, при цервикальной боли — особенно важно.
— Дополнительные подушки: между коленями при сне на боку (разгружает поясницу), под колени при сне на спине (разгружает поясницу), подушка для рук при плечевой боли.
— Тепло на болезненной зоне (грелка, согревающие подушки) — при многих состояниях помогает.
— Время приёма обезболивающих: оптимизировать так, чтобы пик эффекта приходился на ночь. Для НПВП короткого действия — за 30–60 минут до сна. Для прегабалина — главная доза на ночь.
— Отказ от экранов за 1 час до сна.
— Минимизация алкоголя — особо при опиоидной терапии (опасно), при ХБ в целом (ухудшает архитектуру сна).
— Минимизация кофеина после полудня — особо избегать комбинированных анальгетиков с кофеином на ночь.
— При ночных пробуждениях от боли — продумать с врачом схему «вечерней дозы», иногда — добавить ко-анальгетик с седативным эффектом (амитриптилин, прегабалин).
При длительном болевом синдроме с нарушениями сна правильно подобранный матрас и подушки — не «второстепенное», а компонент лечения. Иногда оптимизация спального места снижает потребность в дополнительных обезболивающих.
И для близких пациента с хронической болью. Поддержка значима, но в правильной форме. Не «попробуй потерпеть, ты слишком много жалуешься», не «другие живут и не жалуются», не «может, ты симулируешь». Хроническая боль — реальное медицинское состояние, часто связанное с изменениями в нервной системе. Также: не наоборот — «давай ещё одну таблеточку, чтобы тебе было полегче» (это путь к эскалации фармакотерапии и зависимости). Поддержка — это понимание, помощь в обращении к специалистам, помощь в реализации нелекарственных подходов (вместе ходить на прогулки, поддерживать гигиену сна и т.д.), эмоциональная теплота. При выраженной депрессии у пациента с хронической болью — обязательная работа с психотерапевтом и/или психиатром.
Поддерживающие решения
Спальное место — часть терапии при хронической боли
Прямой разговор от автора-алголога. Никакой матрас не «лечит» хроническую боль — это задача алголога, невролога, физиотерапевта и других специалистов. Но при хронической боли спальное место — это намного больше, чем "место сна", это компонент терапии. Неправильный матрас усиливает ночные пробуждения, увеличивает потребность в обезболивающих, ухудшает качество сна и тем самым усиливает дневную боль. Правильно подобранный — даёт пациенту реальное облегчение и часто позволяет снизить дозы препаратов. Это не маркетинг, а часть моей клинической практики.
Особо при болевых синдромах в спине, шее, суставах оптимальное спальное место имеет значение. Ниже — модели, которые я обычно рекомендую пациентам с хроническими болевыми синдромами в зависимости от профиля боли.
Матрас · анатомический
BACK Stretch
Анатомическая модель средней жёсткости с независимыми пружинами — оптимальный вариант для большинства пациентов с хронической болью в спине. Хорошо распределяет давление по телу, обеспечивает анатомическую поддержку позвоночника во всех его естественных изгибах. Бесшумная при движении — важно при частых ночных переворотах из-за боли. Гипоаллергенный чехол стирается.
Подробнее о BACK Stretch →Матрас · охлаждающий
Lavender Duo PL
Двусторонняя модель с прохладной стороной. Полезна пациентам, принимающим обезболивающие, которые могут вызывать ночную потливость (некоторые опиоиды, антидепрессанты при боли), при сочетании с климактерическими приливами. Гипоаллергенный чехол с нейтральной (не парфюмированной) лавандовой пропиткой верхнего слоя. Дополнительный тонкий сенсорный компонент при ночном дискомфорте.
Подробнее о Lavender Duo PL →Подушка · регулируемая
ENERGY Control
Высота регулируется индивидуально. Особо важно при цервикальной боли, после травм шеи, при остеохондрозе шейного отдела — точная настройка под анатомию.
Подробнее →Подушка · прохладная
Paris Aqwa
Охлаждающая поверхность. Помогает при ночной потливости на фоне обезболивающей терапии, при перименопаузе с сочетанной болью.
Подробнее →Подушка · анатомическая
PARIS Viscogreen
Memory-foam с эффектом запоминания контура шеи. При хронической цервикалгии, головных болях напряжения, мигрени — может значимо уменьшать утренние головные боли.
Подробнее →Что ещё важно для спальни пациента с хронической болью: прохладная температура 18–20°C, дополнительные подушки (между коленями при боли в пояснице у сна на боку, под колени при сне на спине), тёплая среда (грелки, тёплые одеяла) при болевых синдромах с мышечным компонентом, оптимизация времени приёма обезболивающих для совпадения пика эффекта с ночью, фиксированный режим сна, прохладный душ или контрастные процедуры утром при перевозбуждении ЦНС от боли, минимизация алкоголя (особенно при опиоидной терапии — опасно), минимизация комбинированных обезболивающих с кофеином вечером. У пожилых при опиоидной терапии — безопасность спальни: ночник, нескользящий коврик, удобный путь до туалета — снижение риска падений. Для очной консультации в Воронеже или по видеосвязи — приходите.
Частые вопросы
Шесть вопросов, которые задают чаще всего
Технически можно, но с серьёзными оговорками и обязательными мерами предосторожности. «Каждый день годами» без контроля и гастропротекции — это распространённый, но рискованный сценарий.
Что нужно учитывать:
Риски длительного приёма НПВП:
— Желудочно-кишечные: язвы, эрозии, кровотечения. Особенно у пожилых, при H. pylori, при сочетании с антикоагулянтами, ГКС, СИОЗС.
— Кардиоваскулярные: повышение АД, риск инфаркта, инсульта. По крупным исследованиям длительный приём НПВП ассоциирован с увеличением ССЗ-смертности.
— Нефротоксичность: ухудшение функции почек, особенно у пожилых, при обезвоживании, при сочетании с ИАПФ/БРА/диуретиками.
— Гепатотоксичность: редко, но возможно, особенно у нимесулида.
— Снижение эффективности антигипертензивной терапии.
Если НПВП реально нужны длительно:
— Обязательная гастропротекция (ИПП — омепразол 20 мг, пантопразол 20–40 мг утром).
— Регулярный контроль: АД, ОАК (анемия как признак кровотечения), биохимия (креатинин, СКФ, АЛТ, АСТ) — каждые 3–6 месяцев.
— Минимальная эффективная доза.
— «По требованию» вместо ежедневного, если возможно.
— Выбор препарата: при кардиоваскулярных рисках — напроксен предпочтительнее (наименее кардиотоксичен); при риске ЖКТ — селективные ЦОГ-2 (целекоксиб).
— У пожилых — особо осторожно, по возможности — замена на парацетамол, дулоксетин (при остеоартрозе), нелекарственные методы.
Альтернативные стратегии (часто эффективнее, чем «диклофенак на всю жизнь»):
— Добавление ко-анальгетиков (антидепрессанты, прегабалин при нейропатическом компоненте).
— Нелекарственные методы: ЛФК, физиотерапия, КПТ при хронической боли.
— Локальные блокады, интервенционные методы.
— При значимой структурной патологии — хирургические подходы.
Главное: если вы пьёте НПВП ежедневно более 1–2 месяцев — это сигнал к комплексному пересмотру терапии, не «продолжать так же ещё годы». Консультация у алголога/невролога/ревматолога часто меняет план значимо.
Да, это реальная проблема, недостаточно осознаваемая в России. Трамадол — это слабый опиоид с дополнительной серотонинергической и норадренергической активностью, и физическая зависимость от него развивается так же, как от других опиоидов.
Почему недопонимается:
— Воспринимается как «лёгкое» обезболивающее (в РФ — отпуск по обычному рецепту, без строгой отчётности).
— Маркетируется как «без зависимости» в просторечии.
— Часто назначается длительно при хронической боли.
Реальная картина:
— Физическая зависимость может развиться за 2–8 недель регулярного приёма терапевтических доз.
— Толерантность: эффект ослабевает, нужны бо́льшие дозы.
— Психологическая привязанность: пациент эмоционально не может пропустить дозу.
— Синдром отмены: тревога, бессонница, потливость, тошнота, иногда — судороги (трамадол снижает судорожный порог).
— Особое опасное сочетание — трамадол + СИОЗС/СИОЗСН (сертралин, флуоксетин, венлафаксин) → риск серотонинового синдрома.
— У трамадола описаны случаи злоупотребления, особенно в странах с лёгким отпуском.
Кто в группе риска:
— Пациенты с длительным приёмом (более 4–8 недель).
— С историей зависимостей (алкоголь, опиоиды).
— С тревожно-депрессивными расстройствами (трамадол может «снимать» тревогу через серотонинергический эффект — психологическая зависимость).
Что делать при подозрении на зависимость:
— Не пытаться "бросить" самостоятельно резко — синдром отмены может быть тяжёлым.
— Обращение к врачу — алголог, психиатр, при необходимости нарколог.
— Постепенная отмена: снижение дозы на 25–50 мг каждые 1–2 недели.
— Параллельно — оптимизация терапии настоящей боли (если она была): неопиоидные подходы.
— При сильной тревоге — мост-препараты (миртазапин, прегабалин, психотерапия).
Профилактика: трамадол — для острой боли коротким курсом, не «постоянно от хронической». Если врач выписывает трамадол длительно — это повод обсудить альтернативы (НПВП с гастропротекцией + ко-анальгетики, нелекарственные методы).
Прегабалин формально не зарегистрирован как снотворное, но широко используется off-label при сочетании бессонницы с тревогой или хронической болью. Это допустимая клиническая практика при правильных показаниях.
Когда прегабалин обоснован при бессоннице:
— Хроническая боль + бессонница: «два в одном» — обезболивание + улучшение сна.
— Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) + бессонница: прегабалин одобрен для ГТР, заодно улучшает сон.
— Фибромиалгия с бессонницей: одобренное показание.
— Синдром беспокойных ног (когда не подходит «классическая» дофаминергическая терапия).
— Пациенты с противопоказаниями к классическим снотворным (история зависимости от бензодиазепинов, СОАС с риском от Z-препаратов).
Дозы при бессоннице:
— Обычно 75–150 мг на ночь, постепенное титрование.
— Не превышать рекомендованные при показаниях.
Преимущества прегабалина перед классическими снотворными:
— Не подавляет REM-фазу.
— Анксиолитический эффект — дополнительная польза.
— Можно длительные курсы (с осторожностью).
— У пациентов с болью — двойной эффект.
Риски и ограничения:
— Утренняя сонливость, особенно в первые недели и при высоких дозах.
— Прибавка веса: значимая, иногда 3–10 кг за месяцы.
— Отёки, головокружение.
— Потенциал злоупотребления: прегабалин имеет признаки зависимости при высоких дозах и у предрасположенных, в РФ — рецепт с контролем.
— Опасное сочетание с опиоидами: значимо повышает риск угнетения дыхания.
— Постепенная отмена необходима после длительного приёма (1–2 недели снижения).
Кому НЕ подходит:
— Пациентам с историей злоупотребления психоактивными веществами (повышенный риск).
— Параллельный приём опиоидов в больших дозах.
— При выраженной почечной недостаточности — коррекция дозы.
Резюме: прегабалин при бессоннице — обоснованный выбор в определённых ситуациях (особенно с сочетанной болью или тревогой), но это решение врача с учётом конкретного пациента. Не «универсальное снотворное лучше зопиклона», а специфический инструмент.
Это критически важная тема для пациентов на опиоидной терапии. Сочетание опиоидов с обструктивным апноэ сна (СОАС) — одна из ведущих причин ятрогенной смертности при опиоидной терапии.
Что происходит:
— Опиоиды угнетают центральный дыхательный драйв через μ-опиоидные рецепторы в стволе мозга.
— Это усиливает обструктивные события (апноэ и гипопноэ) при СОАС.
— Дополнительно опиоиды могут вызывать центральное апноэ сна (особенно длительно действующие — морфин с медленным высвобождением, метадон).
— Снижается чувствительность к гипоксии и гиперкапнии — компенсаторные механизмы при апноэ ослабевают.
— Итог: более глубокая и длительная ночная гипоксия, повышенный риск аритмий, инсульта, в крайних случаях — смерти во сне.
Кто в группе риска:
— Пациенты с уже диагностированным СОАС.
— С признаками СОАС (храп, остановки дыхания, дневная сонливость, ИМТ ≥30, толстая шея, гипертония).
— Пожилые.
— При сочетании с другими седативными (бензодиазепины, Z-препараты, алкоголь, прегабалин в больших дозах).
— На больших дозах опиоидов или длительно действующих формах.
Что должно быть стандартом:
— При назначении опиоидов на длительную терапию — скрининг на СОАС: Berlin Questionnaire или STOP-BANG, при положительном — обследование (полисомнография или респираторная полиграфия).
— При выявлении СОАС у пациента, нуждающегося в опиоидах — CPAP-терапия параллельно. CPAP значимо снижает риск, позволяет продолжать опиоидную терапию относительно безопасно.
— Альтернативные подходы: при возможности — переход на неопиоидные стратегии (НПВП, ко-анальгетики, нелекарственные методы), снижение опиоидных доз.
— Избегание сочетаний с бензодиазепинами, Z-препаратами, прегабалином в больших дозах.
— Образование пациента и близких: распознавание признаков угнетения дыхания, что делать при подозрении.
Если вы или ваш близкий на опиоидной терапии и есть признаки СОАС (храп, остановки дыхания со слов близких, выраженная дневная сонливость, утренние головные боли) — это обязательная тема для обсуждения с врачом. Обследование на апноэ при необходимости — это не «лишнее», это безопасность.
Да, парацетамол — один из самых безопасных вариантов для вечернего/ночного приёма при необходимости обезболивания. В отличие от многих других обезболивающих, у парацетамола нет значимых противопоказаний к ночному приёму.
Преимущества парацетамола вечером:
— Не влияет напрямую на сон в значимой степени.
— Не нарушает архитектуру сна (в отличие от опиоидов).
— Не вызывает зависимости.
— Не повышает АД (в отличие от НПВП).
— Не нефротоксичен при правильных дозах (в отличие от НПВП).
— Не вызывает гастропатий (в отличие от НПВП).
— Безопасен при беременности и кормлении.
— Через уменьшение боли — улучшение засыпания и качества сна.
Что нужно учитывать:
— Максимальная суточная доза: 4 г у здорового взрослого, 2–3 г у пожилых, при заболеваниях печени, при злоупотреблении алкоголем.
— Гепатотоксичность при превышении — главный риск. Особенно опасно сочетание с алкоголем (один из ведущих механизмов острой печёночной недостаточности в мире).
— Не сочетать с другими препаратами, содержащими парацетамол: легко превысить дозу (комбинированные противопростудные средства, Ибуклин, многие безрецептурные «обезболивающие»).
— Полная доза работает: 1 г (2 таблетки по 500 мг) даёт реальный эффект. Если вы пьёте 250 мг и «не помогает» — попробуйте полную дозу.
— Период полураспада 2–3 часа, эффект 4–6 часов. Для ночного покрытия — иногда добавочная доза через 4–6 часов или формы пролонгированного действия (Парацетамол ER).
Альтернативы для вечернего приёма от боли:
— Ибуклин (ибупрофен + парацетамол) — без кофеина, сильнее моно-парацетамола, без проблем для сна.
— Мелоксикам, напроксен — НПВП длительного действия, при необходимости.
— Не Цитрамон, Аскофен — они содержат кофеин, нарушают сон.
Резюме: парацетамол при правильной дозе — хороший выбор для вечернего обезболивания, особенно при умеренной боли, у пожилых, у беременных. Безопасен при правильном использовании, без специфических ограничений для ночного приёма.
Ночное усиление боли — отдельная задача, требующая комплексного подхода. «Ещё одна таблетка перед сном» — обычно не самое эффективное решение.
Сначала — анализ причины:
— Когда именно усиливается боль: при засыпании, через 2–3 часа, под утро, при движении в постели?
— Где локализуется: спина, шея, суставы, голова?
— Какой характер: тупая, жгучая, простреливающая?
— Что облегчает: смена позы, тепло, движение, лекарства?
Типичные сценарии и решения:
1. Боль усиливается в горизонтальном положении (часто — поясница, грудной отдел):
— Часто связано с механическими факторами — неудобный матрас, поза.
— Оценить и при необходимости заменить матрас на анатомический средней жёсткости.
— Дополнительные подушки (между коленями, под колени).
— Возможно подъём головного конца кровати при некоторых состояниях (ГЭРБ + боль, СОАС).
2. Боль пробуждает через 4–6 часов после засыпания:
— Часто — «отыграл» НПВП короткого действия. Перейти на НПВП длительного действия (напроксен, мелоксикам) или комбинацию.
— Опиоиды короткого действия — рассмотреть формы пролонгированного.
— Добавить ко-анальгетики на ночь (амитриптилин, прегабалин — они длительного действия + улучшают сон).
3. Боль усиливается под утро:
— При артрите — типичная утренняя скованность. Помогают НПВП на ночь длительного действия (напроксен, мелоксикам) — покрывают раннее утро.
— При нейропатической боли — добавить вечернюю дозу прегабалина/габапентина.
— При опиоидной терапии — возможна Opioid-Induced Hyperalgesia, рассмотреть с врачом снижение или ротацию опиоида.
4. Боль при движении в постели:
— Часто — артрит, проблемы с мягкими тканями.
— Тепло на ночь (грелка, термоодеяло).
— Локальные средства (мази с НПВП, лидокаином).
— Растяжка перед сном.
Дополнительные меры:
— Гигиена сна: фиксированный режим, прохладная спальня, отказ от экранов.
— Психотерапия при хронической боли — реально помогает с восприятием боли и улучшением сна.
— КПТ-И: при хронической бессоннице на фоне боли.
— Минимизация алкоголя: он ухудшает архитектуру сна и часто усиливает ночные пробуждения от боли.
— Минимизация кофеина после полудня.
Если ночные пробуждения от боли частые и значимо снижают качество жизни — это сигнал к комплексному пересмотру терапии с алгологом или неврологом. Иногда добавление ко-анальгетика, иногда — реорганизация спального места, иногда — психотерапия может дать больший эффект, чем «ещё одна таблетка».
Заключение
Препараты при боли и сон: командный подход вместо «таблетки от всего»
Если суммировать главное — хроническая боль и нарушения сна образуют двусторонний круг, и эффективная помощь требует понимания, как разные группы препаратов влияют на ночь. НПВП — базовый инструмент при ноцицептивной боли, но с серьёзными рисками при длительном неконтролируемом приёме. Опиоиды — мощные, но требуют особой осторожности (СОАС, зависимость, серотониновый синдром при трамадоле + СИОЗС). Прегабалин и габапентин — основа лечения нейропатической боли, плюс положительный эффект на сон. Антидепрессанты при боли (амитриптилин ночью, дулоксетин днём) — часто недооценённый ресурс. Парацетамол и грамотные комбинации — базис, особенно у пожилых и беременных.
Что в ваших руках: визит к врачу-алгологу или неврологу при хронической боли, особенно если она нарушает сон; понимание типа боли (ноцицептивная, нейропатическая, смешанная) и согласование с врачом подходящей терапии; гастропротекция при длительном НПВП; осведомлённость о рисках сочетаний (трамадол + СИОЗС, опиоиды + бензодиазепины/Z-препараты + СОАС); оптимизация спального места — особенно важна при хронических болевых синдромах в спине и шее; нелекарственные методы параллельно с фармакотерапией (ЛФК, КПТ при хронической боли, физиотерапия); осторожность с длительным приёмом — регулярный пересмотр терапии.
Чего не делать: не "лечиться" НПВП ежедневно годами без контроля и гастропротекции; не использовать трамадол длительно «при стрессе и плохом настроении» — это путь к зависимости; не сочетать опиоиды с алкоголем, бензодиазепинами/Z-препаратами без оценки рисков; не игнорировать признаки СОАС на опиоидной терапии — это потенциально смертельная комбинация; не пить НПВП при нейропатической боли в надежде, что «когда-нибудь подействует» — нужен другой подход; не использовать Цитрамон, Аскофен и другие комбинированные с кофеином на ночь — они нарушают сон; не отменять резко длительно принимаемые опиоиды, прегабалин — постепенно под контролем врача.
Тем, кто читает это с хроническим болевым синдромом и узнаёт себя в портрете «несколько лет на тех же препаратах без значимого улучшения»: это не "приговор", это сигнал к пересмотру терапии. Современная алгология имеет много инструментов, помимо «пить ещё больше обезболивающих». Грамотная команда специалистов (алголог + невролог + психотерапевт + сомнолог при необходимости) часто меняет картину радикально — снижает дозы препаратов с побочками, улучшает сон, снижает интенсивность боли и улучшает качество жизни. Это требует времени, иногда — месяцев работы, но это реально достижимо у большинства пациентов.
В следующих статьях серии «Лекарства и сон» я разберу препараты при беременности и сон, полипрагмазию у пожилых и сон, препараты от давления и сон, антигистаминные и сон, алкоголь и сон, психостимуляторы и сон, кортикостероиды и сон, препараты при эпилепсии и сон. Каждая статья — детальный разбор отдельного пласта темы. Подписывайтесь на наши каналы, чтобы не пропустить.
Источники
- Министерство здравоохранения РФ. Клинические рекомендации «Хроническая боль у взрослых», 2024. — Действующие российские рекомендации по хронической боли.
- Министерство здравоохранения РФ. Клинические рекомендации «Болевой синдром при нейропатии», 2024. — Действующие российские рекомендации по нейропатической боли.
- World Health Organization. WHO Guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents, 2018 (с актуализацией). — Действующие рекомендации ВОЗ по «лестнице обезболивания».
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain. NG193, 2021 (с обновлениями). — Британские рекомендации по хронической боли.
- Finnerup N.B., Attal N., Haroutounian S. et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol, 2015; 14(2): 162–173. — Опорный метаанализ по фармакотерапии нейропатической боли.
- Wang D., Teichtahl H. Opioids, sleep architecture and sleep-disordered breathing. Sleep Med Rev, 2007; 11(1): 35–46. — Опорная работа по влиянию опиоидов на сон и дыхание во сне.
- Wilson S.J., Argyropoulos S.V. Antidepressants and sleep: a qualitative review of the literature. Drugs, 2005; 65(7): 927–947. — Классический обзор антидепрессантов и сна, включая их применение при боли.
- Dowell D., Ragan K.R., Jones C.M., Baldwin G.T., Chou R. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain — United States, 2022. MMWR Recomm Rep, 2022; 71(3): 1–95. — Действующие американские рекомендации CDC по назначению опиоидов.
- Treede R.D., Rief W., Barke A. et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP classification of chronic pain for the International Classification of Diseases. Pain, 2019; 160(1): 19–27. — Классификация хронической боли IASP (включая концепцию ноципластической боли).
- Lyndon A., Audrey S., Wells C. et al. Risk to heroin users of polydrug use of pregabalin or gabapentin. Addiction, 2017; 112(9): 1580–1589. — Современные данные о рисках сочетания габапентиноидов с опиоидами.
Ergospine
Воронеж, ул. Моисеева, д. 10 · +7 920 400-24-04
Яндекс Карты
MAX
Сайт