Эргономика сна

Беременность I и II триместра: почему сон меняется — и как с этим жить

Размещено

Ergospine Магазин эргономичных матрасов и подушек

Эргоспайн · Акушерская сомнология · Май 2026

Беременность I и II триместра: почему сон меняется — и как с этим жить

До 70–80% беременных имеют значимые нарушения сна, и это не «капризы организма» — это закономерные физиологические изменения. В I триместре их провоцируют прогестерон, токсикоз, частое мочеиспускание; во II — изжога, шевеления плода, судороги в ногах. Эта статья — для тех, кто переживает беременность сейчас, и для тех, кто планирует. О том, какая часть проблемы решается через акушера-гинеколога, а какая — через организацию сна, и где границы безопасности.

Автор: Мазуренко Н.А., к.м.н. Чтение: 23 минуты Категория: Акушерство и сомнология

МН

Мазуренко Наталия Анатольевна

К.м.н., врач-сомнолог, нейрофизиолог, алголог · 19 лет клинической практики · Воронеж

Telegram VK +7 920 400-24-04

Введение для беременных и планирующих

Нарушения сна при беременности — это часто физиология, не «что-то идёт не так»

Типичная картина первого триместра, которую я слышу почти от каждой пациентки. «Я не понимаю, что со мной — постоянно хочется спать днём, но ночью никак не могу заснуть. Раньше я нормально спала. Часто бегаю в туалет. Просыпаюсь от тошноты и не могу обратно заснуть». Это не «вы делаете что-то неправильно» и не «организм сломался». Это классическая физиология первого триместра: прогестерон вырос в десятки раз, ХГЧ запускает токсикоз, ОЦК увеличивается на 50%, всё одновременно. И сон тоже изменяется — это закономерно и проходит. Вторая половина беременности приносит свои изменения.

Главный специалист, который ведёт беременность — акушер-гинеколог. Все вопросы безопасности — для матери и для плода — относятся к нему. К работе с беременной женщиной могут подключаться: терапевт (общее ведение, экстрагенитальные заболевания), эндокринолог (гестационный сахарный диабет, патология щитовидной железы), психиатр или психотерапевт (тревога, депрессия беременных), при необходимости — другие специалисты. Я как сомнолог подключаюсь там, где нарушения сна выражены и устойчивы, и где они не объясняются обычной физиологией беременности. Основное лечение всегда координируется с акушером-гинекологом.

Эта статья посвящена первому и второму триместрам (1–27 недель). У нас в серии уже есть отдельный материал про третий триместр — там подключаются другие факторы (большой живот, движения плода, преэклампсия как риск, подготовка к родам). Если вы в третьем триместре или вам интересен поздний срок — переходите к той статье. Здесь же речь о начале беременности и серединном этапе, который часто описывается как «лучший по самочувствию», но даже в нём сон требует внимания.

Сразу обозначу важное правило, которое будет красной нитью через весь текст. Беременность — это период, когда самолечение особенно нежелательно. Препараты, БАДы, даже травяные средства, которые «обычно безопасны», у беременной могут влиять на плод. Любая медикаментозная коррекция сна — только через акушера-гинеколога или согласовано с ним. Даже «безобидный» мелатонин при беременности обсуждается отдельно. Об этом — в разделе FAQ.

Когда не ждать планового приёма — звонить в роддом или 103/112

Кровянистые выделения из половых путей в любом сроке, даже небольшие — повод срочно связаться с акушером-гинекологом
Сильная боль внизу живота, особенно односторонняя (в I триместре — риск внематочной беременности или угрозы прерывания)
Сильные нарастающие отёки рук, лица + головная боль + нарушения зрения + повышение давления (преэклампсия — даёт о себе знать обычно со второй половины беременности, чаще после 20 недель)
Резкое повышение АД, особенно >140/90 при ранее нормальном — независимо от срока
После 24 недель — отсутствие или резкое уменьшение шевелений плода в течение суток
Сильная неукротимая рвота с обезвоживанием (потеря веса, снижение мочеотделения, тёмная моча) — это «рвота беременных» в тяжёлой форме, требует госпитализации
Высокая температура >38°C без понятной причины, особенно с болями внизу живота
Подтекание околоплодных вод (с любого срока) — это срочно
Резкое необычное психоэмоциональное состояние — мысли о причинении вреда себе или ребёнку (это требует срочной помощи; стыдиться обращения не нужно)

Контакты: 103/112, телефон вашего акушера-гинеколога или роддома (заранее узнайте). При психоэмоциональном кризисе — горячая линия 8-800-2000-122, женский кризисный центр в вашем городе.

Чем различаются I и II триместры для сна

Первый триместр (1–13 недель) — период резких гормональных перестроек. Главные факторы, влияющие на сон:

Резкий рост прогестерона — даёт выраженную дневную сонливость при одновременных трудностях с ночным сном
ХГЧ запускает ранний токсикоз (тошнота, рвота, отвращение к запахам, особенно по утрам и иногда ночью)
Учащённое мочеиспускание — растёт объём циркулирующей крови, гормональные изменения мочевыделительной системы
Тревожность, особенно у первобеременных — страхи о беременности, страх потерять ребёнка
Болезненность груди — затрудняет привычные позы сна

Второй триместр (14–27 недель) — обычно описывается как «лучший по самочувствию», токсикоз отступает, до большого живота ещё далеко. Но появляются свои факторы:

Изжога и гастроэзофагеальный рефлюкс — растущая матка + релаксин расслабляют сфинктер пищевода
Первые шевеления плода (с 18–22 недель у первобеременных, раньше у повторнородящих) — могут будить ночью
Судороги в ногах (особенно вечером и ночью) — связаны с изменением минерального обмена, увеличением веса
«Заложенность носа беременных» — гормональный отёк слизистой носа, иногда мешает дыханию ночью
Поясничные боли — растущий живот меняет центр тяжести

К концу второго триместра (24–27 недель) начинает играть роль положение тела при сне: с 16–20 недель акушеры обычно рекомендуют избегать длительного сна на спине, особенно во второй половине дня — об этом подробно в разделе с правилами.

Это нормальная физиология, и она проходит. Большая часть «странностей со сном» при беременности исчезает в течение недель после её завершения. Но это не повод "потерпеть и не разбираться" — некоторые состояния, прячущиеся под «обычной беременной бессонницей», требуют адресации. Гестационный сахарный диабет, гипотиреоз, выраженная тревога или депрессия, синдром беспокойных ног при дефиците железа — каждое из этих состояний имеет своё лечение, и оставлять его «на потом» нежелательно.

«Беременность — это период, когда привычные подходы к сну и быту нужно пересмотреть. Не "потерпеть" самое неприятное, а адекватно его адресовать: акушером-гинекологом, при необходимости — другими специалистами, с уважением к безопасности и матери, и плода». Из принципов современной акушерской сомнологии

70–80%

беременных имеют значимые нарушения сна в течение беременности

~30%

беременных имеют клинически значимую бессонницу

~20%

беременных развивают синдром беспокойных ног (часто в III триместре, но иногда раньше)

10–25%

беременных имеют клинически значимую тревогу или депрессию

Эти цифры — повод для нормализации. Если у вас сейчас плохой сон в беременности — вы не одни. Большинство беременных проходят через это. Часть проблем решается мягкими поведенческими интервенциями и организацией быта (об этом ниже). Часть — требует обсуждения с врачом. И то, и другое — нормальный, спокойный путь, не «героическое преодоление». Беременность — не время для самоистязания «ради ребёнка». Хороший сон и спокойствие матери — это в том числе хорошие условия для ребёнка.

Спокойный сон беременной женщины в первом и втором триместре — поза на боку с подушкой между колен

Рис. 01 — Меняющаяся ночь

Сон при беременности — это не «временные неудобства», а отдельное физиологическое состояние с собственными правилами. Поза, температурный комфорт, организация ночных пробуждений, работа с тревогой — каждый элемент имеет значение для двух людей одновременно. Это период, в котором забота о себе — это и забота о ребёнке.

Физиология сна при беременности

Шесть механизмов: что меняется в I и II триместре

Понимание этих механизмов помогает не пугаться того, что происходит, и точнее различать «нормальную физиологию беременности», которая пройдёт сама или с поддерживающими мерами, и «что-то, требующее адресации» — на что нужно обратить внимание акушера-гинеколога.

Прогестерон и архитектура сна: главный регулятор первого триместра

Прогестерон — главный гормон беременности, его уровень в I триместре повышается в десятки раз. У него прямое седативное действие через активацию ГАМК-рецепторов в головном мозге. Это объясняет феномен, который описывают почти все беременные в I триместре: выраженную дневную сонливость, ощущение "падаю в сон сразу как сяду".

Парадокс в том, что одновременно с дневной сонливостью часто бывает прерывистый ночной сон. Прогестерон меняет архитектуру сна: увеличивает медленноволновую фазу, но уменьшает REM-фазу, делает сон более фрагментированным. Плюс — ночные пробуждения провоцируют сопутствующие факторы (мочеиспускание, тошнота, тревога).

Что важно знать: эта картина — нормальная физиология I триместра, она не требует «лечения». Что помогает: принять дневную сонливость, не сопротивляться ей (короткий дневной сон 20–30 минут — нормально), не заставлять себя работать как раньше, перераспределить нагрузку. К началу II триместра уровни гормонов стабилизируются, сон обычно улучшается.

— Mindell J.A., Cook R.A., Nikolovski J. Sleep patterns and sleep disturbances across pregnancy. Sleep Med, 2015

ХГЧ и токсикоз: как тошнота ломает ночь

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) — гормон, секретируемый плацентой с самых ранних сроков. Его пик приходится на 8–12 недель, к концу I триместра уровень снижается. С ХГЧ связан ранний токсикоз: тошнота, рвота, отвращение к запахам, изменение вкуса.

«Утренняя тошнота» — это название обманчиво: у части женщин тошнота приходит вечером и ночью, прерывая сон. Просыпаться от тошноты в 3 ночи, идти в туалет, пить воду, иногда — рвать, а потом не мочь заснуть — это реальный сценарий, который значимо ухудшает качество сна.

Что помогает (по согласованию с акушером): лёгкий перекус перед сном (сухарик, банан, что-то нейтральное), прохладная вода рядом с кроватью, отказ от провоцирующих запахов в спальне (новые порошки, дезодоранты, духи, иногда — даже еда из соседних комнат). При выраженной форме токсикоза (гиперемезис беременных) — необходима госпитализация и медицинская коррекция; самостоятельно «терпеть» нельзя, может развиться обезвоживание. Обсуждайте с акушером препараты от тошноты, разрешённые при беременности (есть несколько с накопленными данными о безопасности).

— Bourjeily G. Sleep disorders in pregnancy. Obstet Med, 2009

Учащённое мочеиспускание: никтурия в беременность

«Постоянно бегать в туалет» — одна из первых жалоб беременных, и сохраняется почти всю беременность. Причины разные на разных сроках: в I триместре — гормональные изменения и рост ОЦК (объём циркулирующей крови увеличивается на 30–50%, почки фильтруют больше), во II триместре — матка начинает давить на мочевой пузырь снизу, что уменьшает его функциональную ёмкость, в III — это сильнее выражено.

Для сна это означает 2–4 ночных пробуждения, каждое из которых — потенциальная точка длительного бодрствования (особенно если возвращение в сон затруднено тревогой, тошнотой или дискомфортом).

Что помогает: ограничить жидкость в последние 2 часа перед сном (но не ограничивать общее потребление за день — гидратация важна!), опорожнять мочевой пузырь непосредственно перед сном, в спальне иметь мягкий ночник, чтобы при пробуждении не было яркого света (ломает мелатонин и затрудняет возвращение в сон), удобную дорогу до туалета без препятствий. Если ночные пробуждения сопровождаются жжением, болью, или их более 5–6 — это повод проверить мочу на инфекцию (бессимптомная бактериурия частая при беременности и требует лечения).

— Reichner C.A. Insomnia and sleep deficiency in pregnancy. Obstet Med, 2015

Изжога и ГЭРБ беременных — главная проблема II триместра

Гастроэзофагеальный рефлюкс встречается у 40–80% беременных, особенно к концу второго и в третьем триместре. Причин две: гормональные — релаксин и прогестерон расслабляют сфинктер пищевода; механические — растущая матка повышает внутрибрюшное давление, забрасывает желудочное содержимое в пищевод.

Ночью в положении лёжа это особенно ощутимо: жжение за грудиной, кислота в горле, ночной кашель, иногда — рвота. У части женщин ГЭРБ настолько выражен, что они не могут спать без полусидячего положения.

Что помогает (согласовано с акушером): не есть за 3 часа до сна, ужин лёгкий и небольшой, исключение острого, жирного, кофе, шоколада, цитрусовых вечером, поднятый головной конец кровати на 10–15° (через регулируемое основание или клиновидную подкладку, не через высокую подушку под голову — это создаёт перегиб шейного отдела), сон на левом боку (анатомически снижает рефлюкс). При выраженном ГЭРБ акушер может назначить разрешённые при беременности препараты (антациды, при необходимости — ИПП по строгим показаниям). Это решение врача.

— Hashmi A.M., Bhatia S.K. Insomnia during pregnancy: diagnosis and rational interventions. Pak J Med Sci, 2016

Судороги в ногах и синдром беспокойных ног при беременности

Два разных, но близких явления, оба усиливаются при беременности. Ночные судороги икроножных мышц — резкие болезненные сокращения, обычно во II и III триместре, у 30–50% беременных. Точная причина окончательно не ясна, обсуждаются: изменение минерального обмена (магний, кальций), компрессия нервов растущей маткой, накопление жидкости, изменение кровообращения в ногах.

Синдром беспокойных ног (СБН) — это не «судороги», а неприятные ощущения в ногах в покое (ползание мурашек, тяжесть, желание двигать ногами), облегчающиеся при движении. Распространённость при беременности повышена в 2–3 раза, особенно к III триместру. Главные предрасполагающие факторы: дефицит железа (целевой ферритин ≥75 нг/мл при СБН), дефицит фолатов.

Что помогает при ночных судорогах: растяжка икр перед сном (тянуть носок на себя 10–15 секунд несколько раз), тёплая ножная ванночка, массаж икр вечером. При повторяющихся судорогах — обсудить с акушером препараты магния и кальция (самостоятельно не подбирать, есть взаимодействия и противопоказания). При СБН — проверить ферритин и фолаты, при необходимости коррекция по схеме врача. При выраженных симптомах — консультация невролога с опытом ведения беременных.

— Manconi M. et al. Restless legs syndrome during pregnancy. Sleep Med Rev, 2014

Тревога и психологические факторы: невидимый, но мощный игрок

Беременность — это масштабная психологическая перестройка, даже когда беременность желанная и протекает физиологически. Изменения тела, идентичности, отношений, экономической ситуации, восприятие будущего — каждое из этих может стать почвой для тревоги. По данным мета-анализов, 10–25% беременных имеют клинически значимую тревогу или депрессию, ещё больше — субклинические симптомы.

Влияние на сон прямое: тревога удлиняет засыпание, фрагментирует ночной сон через активирующее когнитивное возбуждение («что если ребёнок...», «как я справлюсь...», «а если что-то с анализами...»). Депрессия меняет архитектуру сна — раннее утреннее пробуждение, нарушение качества медленноволнового сна.

Что важно: тревога и депрессия беременных — это медицинская тема, не "капризы гормонального фона". Современная позиция (АКОГ, российские КР) — выявлять и адресовать. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — первая линия терапии, безопасна при беременности, есть адаптированные программы для перинатального периода. При выраженных симптомах акушер может рекомендовать консультацию психиатра и при необходимости — медикаментозную поддержку препаратами с накопленными данными о безопасности при беременности (например, СИОЗС: сертралин — наиболее изученный). Это решение принимается совместно: акушером, психиатром и пациенткой.

Не «помолчать и потерпеть до родов» — нелеченая тревога/депрессия беременных связана с повышенным риском послеродовой депрессии, преждевременных родов, низкого веса при рождении. Адресация — часть заботы о ребёнке, не «слабость».

— Felder J.N. et al. Efficacy of digital cognitive behavioral therapy for insomnia symptoms in pregnant women. JAMA Psychiatry, 2020

+30–50%

рост объёма циркулирующей крови во время беременности — отсюда частое мочеиспускание

40–80%

беременных испытывают ГЭРБ, особенно во II–III триместре

30–50%

беременных имеют ночные судороги икроножных мышц

×2–3

риск СБН при беременности по сравнению с небеременными женщинами

Шесть механизмов нарушений сна в I и II триместре беременности — гормоны, токсикоз, ГЭРБ, судороги, тревога

Рис. 02 — Шесть точек воздействия

У каждой беременной картина уникальна. У одной доминирует токсикоз и тошнота, у другой — изжога и рефлюкс, у третьей — тревожный фон, у четвёртой — судороги в ногах. Поэтому работа всегда индивидуальна: акушер раскладывает картину, и для каждой компоненты подбирается своё безопасное решение.

Практическое сравнение

Что усугубляет проблемы сна при беременности, а что — работает на восстановление

Эта таблица — карта типичных ошибок и решений, согласующихся с российскими клиническими рекомендациями по нормальной беременности, рекомендациями ACOG (Американский колледж акушеров-гинекологов) и RCOG. Все «решения» — мягкие, безопасные при беременности, либо требующие согласования с акушером-гинекологом. Это не «инструкция», а ориентир для разговора с врачом.

УСУГУБЛЯЕТ

ПОМОГАЕТ

Самостоятельный приём «снотворных» или БАДов при беременности «потому что в инструкции не сказано прямо нельзя». Многие препараты не изучены при беременности и могут влиять на плод.

Любые препараты для сна — только через акушера-гинеколога. Первая линия — поведенческие интервенции (КПТ-И) и режимные меры, безопасные для матери и плода.

Длительный сон на спине после 16–20 недель. Растущая матка может сдавливать нижнюю полую вену, что у части беременных снижает венозный возврат и плацентарный кровоток.

Сон на боку, предпочтительно на левом (анатомически лучше для кровотока). Подушка для беременных или просто между коленями для удержания позы.

Поздний обильный ужин при склонности к рефлюксу. Острая, жирная пища, кофе, шоколад вечером. Лежать сразу после еды.

Ужин лёгкий, не позже чем за 3 часа до сна. Поднятый головной конец 10–15° при подтверждённом ГЭРБ. Сон на левом боку. По согласованию с акушером — антациды или другие препараты.

Замалчивать тревогу или депрессию: «не хочу беспокоить врача», «это просто гормоны, пройдёт», «беременной нельзя расстраиваться». Нелеченое состояние ухудшает прогноз.

Открыто обсуждать с акушером-гинекологом психоэмоциональное состояние. При значимых симптомах — направление к перинатальному психотерапевту/психиатру. КПТ безопасна, СИОЗС при необходимости — обсуждается.

«Терпеть» выраженный токсикоз без обращения. Тяжёлая форма (гиперемезис беременных) с обезвоживанием — это серьёзное состояние, иногда требующее госпитализации.

При неукротимой рвоте, потере веса, признаках обезвоживания — обращение к акушеру срочно. Есть препараты от тошноты с накопленными данными о безопасности при беременности.

Игнорировать ночные судороги в ногах: «просто продержусь». При повторяющихся судорогах могут быть значимые сдвиги магниевого или кальциевого обмена, требующие коррекции.

Растяжка икр перед сном, при повторяющихся судорогах — обсудить с акушером препараты магния и кальция в правильной форме и дозировке. Подбор индивидуальный.

Не обращать внимания на подозрительные симптомы: повышение давления, отёки, головную боль, нарушения зрения. Это могут быть признаки начинающейся преэклампсии.

Регулярный контроль давления (особенно во II–III триместре), отслеживание симптомов, плановые визиты к акушеру по графику. При тревожных признаках — срочное обращение.

Особенно подчеркну строку про «самолечение снотворными при беременности». Это самая частая и опасная ошибка. Часть препаратов, которые считаются «безобидными» вне беременности (даже растительного происхождения — валериана, пустырник, мелатонин, некоторые антигистаминные), либо не изучены у беременных, либо имеют противопоказания. Решение о любом препарате — у врача, не у фармацевта в аптеке и не «по совету подруги». Беременность — это особый период, в котором нужна другая планка осторожности.

Клинические наблюдения

Четыре истории: как выглядит работа с беременной женщиной

Имена и детали изменены, общие линии типичны. Все четверо находились под наблюдением акушера-гинеколога; моя роль ограничивалась сомнологической поддержкой и обсуждением организации сна в согласовании с лечащей командой. Это не «универсальные сценарии», а иллюстрация командной работы.

Случай 01

Женщина, 32 года, 9 недель: ранний токсикоз + бессонница

Запрос

Первая беременность, желанная. Жалобы: выраженная тошнота и рвота 4–5 раз в день, потеря 3 кг за 3 недели. Ночью просыпается от тошноты в 3–4 раза, не может заснуть обратно из-за дискомфорта. Дневная сонливость, на работе еле дотягивает до конца дня. Тревога: «я ничего не успеваю, что будет дальше».

Команда и решение

Это умеренный токсикоз беременных, требующий медицинской коррекции. Акушер: добавление витаминов B6 (есть данные о безопасности и эффективности при тошноте беременных), консультация по питанию (дробное, частое, нейтральные продукты), обсуждение разрешённых противорвотных при необходимости. По моей части: сухарик на тумбочке для перекуса при ночной тошноте, нейтральные запахи в спальне (на время убрали ароматические свечи и парфюм мужа из спальни), прохладная температура, гидратация маленькими глотками. Психолог поддержал по работе с тревогой о будущем.

Динамика

К 14 неделям токсикоз заметно ослаб (это типичная динамика — пик ХГЧ к 10–12 неделям, потом уровень снижается). Сон нормализовался к 16 неделям. Этот случай иллюстрирует: ранний токсикоз — нормальное состояние, но при выраженных формах есть инструменты помощи. «Просто потерпеть» — не единственный путь.

Случай 02

Женщина, 28 лет, 22 недели: рефлюкс беременных

Запрос

Вторая беременность, после успешной первой. С 18 недель — сильная изжога вечером и ночью, по утрам кислый привкус, ночные пробуждения от чувства жжения за грудиной. Иногда — ночной кашель. Спит на двух подушках, не помогает.

Команда и решение

Это классический ГЭРБ беременных. Акушер обсудил: режимные меры + при необходимости антациды (с гидроксидами магния/кальция — обычно безопасны), при недостаточной эффективности — H2-блокаторы или ИПП по строгим показаниям (есть препараты с накопленными данными при беременности). По моей части: поднятый головной конец 15° через регулируемое основание кровати (не «две подушки под голову» — это создаёт перегиб шеи), ужин не позже 19:00, сон на левом боку, исключение острого, кофе, шоколада, цитрусовых вечером. Полусидячее положение на 30 минут после ужина перед сном.

Динамика

Через 2 недели на режимных мерах + антациды по согласованию с акушером: изжога значительно уменьшилась, ночных пробуждений почти нет. После родов всё прошло. Этот случай — стандартная иллюстрация: ГЭРБ беременных адресуется хорошо, не нужно «терпеть до родов».

Случай 03

Женщина, 36 лет, 15 недель: тревога после трудного анамнеза

Запрос

Третья беременность. Первые две закончились на ранних сроках выкидышами. Эта беременность желанная, после ЭКО. Жалобы: выраженная тревога, навязчивые мысли о ребёнке, ночные пробуждения с панической реакцией, не может заснуть, постоянно прислушивается к ощущениям в животе. Дневное функционирование значимо нарушено.

Команда и решение

Это тревожное расстройство беременности на фоне перинатальной травмы, требующее адресной работы. Акушер направил к перинатальному психотерапевту — начали индивидуальные сессии (КПТ + работа с травмой). Психиатр консультативно — обсуждалась возможность СИОЗС (сертралин — наиболее изученный) при недостаточном ответе на психотерапию. Регулярные приёмы у акушера для оценки беременности (с УЗИ, прослушиванием сердцебиения — это значимо снижало тревогу). По моей части: организация спальни как "безопасной зоны", дыхательные техники перед сном (диафрагмальное дыхание 4-7-8), отказ от поиска информации в интернете перед сном (это тригер тревоги), фиксированное время отбоя.

Динамика

Через 8 недель психотерапии + поведенческие изменения: тревога значимо снизилась, сон в основном нормализовался. Беременность благополучно довелась до доношенного срока. Этот случай — иллюстрация: перинатальная тревога — это реальное медицинское состояние, и адресовать её через профильного специалиста — часть заботы о матери и ребёнке.

Случай 04

Женщина, 30 лет, 24 недели: ночные судороги + СБН

Запрос

Первая беременность. С 20 недель — ночные судороги икроножных мышц, 2–3 раза за ночь, очень болезненные. К ним добавились симптомы СБН: вечерняя тяжесть в ногах, желание двигать, неприятные ощущения. Засыпание сильно затруднено.

Команда и решение

Акушер обследовал: ферритин 22 нг/мл (значительно ниже целевого ≥75 при СБН), магний и кальций в норме на верхней границе нижней половины. Назначил препараты железа в правильной форме по схеме (хелатное железо, лучше переносимое при беременности), фолиевую кислоту в стандартной дозе беременных, а также — магний с фолиевой кислотой (комбинация с накопленными данными о безопасности при беременности). По моей части: растяжка икр перед сном (10–15 секунд носок на себя несколько повторов), тёплая ножная ванночка, массаж икр. Подушка между коленями для удержания позы на боку.

Динамика

Через 6 недель: ферритин поднялся до 58 нг/мл (ещё растёт), симптомы СБН уменьшились значительно, ночные судороги стали реже (1–2 раза в неделю вместо ежедневных). Сон улучшился, общее самочувствие тоже. Этот случай — типичная иллюстрация: при сочетании судорог и СБН на беременности всегда стоит проверить ферритин. Дефицит железа — частая, легко корректируемая причина.

Командная работа акушера-гинеколога, психотерапевта и сомнолога при ведении беременных с нарушениями сна

Рис. 03 — Команда

В каждом из случаев ключевыми были скоординированные действия команды: акушер-гинеколог как центральная фигура, плюс при необходимости — психотерапевт, эндокринолог, невролог, сомнолог. Главный принцип: безопасность матери и плода, никаких самостоятельных решений по медикаментам.

Практический протокол

Семь правил для беременной женщины: безопасный сон в I и II триместре

Эти правила не заменяют визит к акушеру-гинекологу. Это набор ориентиров, согласующийся с российскими клиническими рекомендациями по нормальной беременности 2024, ACOG, RCOG. Каждое медикаментозное решение и каждый специфический вопрос — у вашего акушера, не самостоятельно.

Акушер-гинеколог — главный специалист, остальные — поддержка

Беременность ведёт акушер-гинеколог. Все вопросы безопасности (для вас и для ребёнка) — к нему. Плановые приёмы по графику ведения беременности, при возникновении любых вопросов между приёмами — телефонная связь или внеплановый визит. К работе подключаются: терапевт (общее ведение, экстрагенитальные заболевания), эндокринолог (гестационный диабет, тиреоидные нарушения), психиатр или психотерапевт (тревога, депрессия), невролог (тяжёлый СБН, мигрень), сомнолог (выраженные устойчивые нарушения сна). Все рекомендации согласовываются с акушером — это важно, потому что то, что безопасно вне беременности, не обязательно безопасно сейчас.
КПТ-И (когнитивно-поведенческая терапия бессонницы) — первая линия

При значимой бессоннице у беременных КПТ-И — стандарт первой линии, согласно рекомендациям. Это поведенческая работа, которая включает: гигиену сна, контроль стимулов (постель — только для сна), ограничение времени в постели, работу с предсонными мыслями, релаксационные техники. Безопасна при беременности, не имеет ограничений по сроку. Доказанная эффективность по нескольким РКИ. Доступна очно (с подготовленным психотерапевтом) и онлайн (есть программы, в том числе адаптированные для беременных — Felder et al. 2020 продемонстрировал эффективность цифровой КПТ-И при беременности). Курс обычно 6–8 сессий. Это инвестиция, эффект сохраняется месяцы и годы.
Поза сна: после 16–20 недель — на боку, желательно на левом

Это одна из самых обсуждаемых тем. Рекомендации меняются по мере накопления данных, но текущая позиция (ACOG, RCOG, российские КР): после 16–20 недель избегать длительного сна на спине, особенно во второй половине беременности. Причина — растущая матка может сдавливать нижнюю полую вену в положении на спине, что у части беременных снижает венозный возврат, сердечный выброс и плацентарный кровоток.

Это не значит, что один раз перевернуться ночью на спину = катастрофа. Главное — преимущественно лежать на боку. Левый бок предпочтительнее (анатомически — нижняя полая вена справа, на левом боку компрессия меньше). Если просыпаетесь на спине — нормально, переворачивайтесь и продолжайте сон.

Как удержать позу: подушка между коленями, иногда — подушка под живот для опоры, классическая «подушка для беременных» (длинная U-образная или Г-образная). На спине — лучше не засыпать целенаправленно.
При ГЭРБ — поднятый головной конец и режимные меры

При выраженном ГЭРБ (изжога, ночной кашель, кислый привкус утром) — что помогает: поднятый головной конец кровати на 10–15° через регулируемое основание кровати или клиновидную подкладку под матрас. Не через высокую подушку под голову — это создаёт перегиб шейного отдела и не работает на нужном уровне. Ужин не позже 3 часов до сна, лёгкий, без провоцирующих продуктов (острое, жирное, кофе, шоколад, цитрусовые, мята, газировка). Сон на левом боку — анатомически снижает рефлюкс. При недостаточной эффективности — обсуждение с акушером препаратов, разрешённых при беременности (антациды первой линии).
Не самолечение снотворными — это критически важно

Беременность — это период, в котором «обычная» аптечная логика не работает. Многие препараты для сна, доступные без рецепта, либо не изучены у беременных, либо имеют противопоказания. Это касается:

— Снотворных (зопиклон, золпидем) — большинство не рекомендованы при беременности или используются по строгим показаниям короткими курсами.

— Антигистаминных (донормил, доксиламин) — часть имеет накопленные данные при беременности (доксиламин в комбинации с витамином B6 даже одобрен FDA при тошноте беременных), но решение — у врача.

— Мелатонин — данных по безопасности при беременности недостаточно, обычно не рекомендуется. Подробнее в FAQ.

— Травяные средства — валериана, пустырник, ромашка, мята — часть из них имеет противопоказания при беременности (валериана — нежелательна в I триместре, мята перечная — может повышать тонус матки в больших количествах).

— БАДы — состав часто непрозрачен, исследований у беременных нет.

Универсальное правило: любое средство для сна при беременности — только через акушера-гинеколога. Это часть базовой безопасности.
При тревоге и депрессии беременных — психотерапевт первой линии

Тревога и депрессия при беременности встречаются часто (10–25% по разным оценкам), они не «гормональный фон, который пройдёт», а медицинская тема. Когнитивно-поведенческая терапия и межличностная психотерапия — первая линия, безопасны при беременности. Есть адаптированные перинатальные программы — обычно доступны через крупные роддома, центры психического здоровья, частных психотерапевтов. При выраженных симптомах акушер может рекомендовать консультацию психиатра; в части случаев назначаются антидепрессанты с накопленными данными о безопасности при беременности (СИОЗС, особенно сертралин — наиболее изученный). Это совместное решение акушера, психиатра и пациентки.

Главное: не «терпеть до родов», ожидая, что «потом полегчает». Нелеченая перинатальная депрессия связана с риском послеродовой депрессии, преждевременных родов, низкого веса новорождённого. Адресация — это часть заботы о ребёнке, не «слабость» и не «излишний контроль».
Подушка для беременных и организация удобного спального места

Это не «обязательная покупка», но для многих она реально облегчает второй и третий триместры. Подушки для беременных — это длинные подушки разной конфигурации (U-образные, Г-образные, прямые валики), которые позволяют поддерживать позу на боку, расположить ноги для уменьшения отёков, разгрузить поясницу. Выбор индивидуален: высоким женщинам нужны длинные модели, при коротком росте — компактные. Можно начинать использовать с момента, когда стандартное положение становится некомфортным (обычно с 16–24 недель). Альтернатива — обычная подушка между коленями и валик под живот.

Что ещё важно для спальни: прохладная температура 18–20°C (беременные часто перегреваются), плотные шторы или маска для глаз (если светлеет рано), прохладная вода на тумбочке, мягкий ночник (чтобы не зажигать яркий свет при ночных подъёмах в туалет), удобная одежда без сдавливающих швов и резинок.

Если вы — близкий человек беременной женщины (партнёр, мама, сестра), ваша поддержка очень важна. Не «советы как вести беременность» (это компетенция акушера), а — конкретная помощь: разгрузить от части бытовых задач, не реагировать раздражённо на изменчивость настроения и сна, не давить (особенно с фразами «ешь за двоих» или «ты же не больная, продолжай работать как раньше»). Беременность — это нагрузка, и поддержка значит много.

Поддерживающие решения

Спальное место для беременной женщины: удобство и безопасность

Важное уточнение. Спальное место не лечит токсикоз, ГЭРБ или тревогу беременных — это медицинские состояния, требующие соответствующих интервенций. Но правильно подобранная мебель и подушки могут заметно облегчить ночь: поддержать позу на боку, снять нагрузку с поясницы, обеспечить термальный комфорт, минимизировать дискомфорт от роста живота. Это поддерживающая роль, не заменяющая работу с акушером-гинекологом.

Ниже — модели из ассортимента ergospine.ru, которые я обычно рекомендую беременным пациенткам. Окончательный выбор делается после очной консультации с учётом роста, веса до беременности, обычной позы сна, наличия сопутствующих состояний (ГЭРБ, СБН, поясничные боли). Для подбора подушки для беременных лучше очно — её размер и форма должны соответствовать вашему росту и предпочтениям.

Матрас · средняя жёсткость

BACK Stretch

Анатомическая модель с независимыми пружинами и зональной поддержкой. Для беременной — особенно во втором триместре, когда растущий живот меняет распределение веса — важна правильная поддержка поясницы. Зональная конструкция предотвращает «проседание» в области таза. Бесшумная при движении (поворачиваться ночью приходится чаще). Гипоаллергенные материалы.

Подробнее о BACK Stretch →

Матрас · охлаждающий

Lavender Duo PL

Двусторонняя модель с прохладной стороной. Беременные часто описывают «постоянно жарко» из-за гормональных изменений и ускоренного метаболизма. Прохладная поверхность уменьшает количество ночных пробуждений от перегрева. Гипоаллергенные материалы. Лавандовая пропитка верхнего слоя — нейтральная, не парфюмированная (для беременных с обострённой чувствительностью к запахам в I триместре это значимо).

Подробнее о Lavender Duo PL →

Подушка · регулируемая

ENERGY Control

Высота регулируется. Для беременных с ГЭРБ можно использовать в сочетании с приподнятым изголовьем кровати. Гипоаллергенные материалы, легко стирается.

Подробнее →

Подушка · прохладная

Paris Aqwa

Охлаждающая поверхность. Для беременных с тенденцией к перегреву, ночной потливости. Гипоаллергенная, без перьев.

Подробнее →

Подушка для беременных

По индивидуальному запросу

Длинная U-образная или Г-образная подушка для поддержки позы на боку, разгрузки поясницы и удержания живота. Подбор по росту и предпочтениям — на консультации. Из гипоаллергенных материалов, со съёмным стираемым чехлом.

Обсудить на консультации →

Что ещё важно для спальни беременной женщины: прохладная температура 18–20°C (перегрев — частый фактор пробуждения), плотные шторы блэкаут (особенно летом, когда светает рано), мягкий ночник у кровати для ночных походов в туалет (яркий свет ломает мелатонин и затрудняет возвращение в сон), удобная пижама без сдавливающих швов и резинок, постельное бельё из натуральных дышащих тканей. Если в семье храпящий партнёр — обсудите возможность раздельного сна на этот период (это часто значимо улучшает сон беременной). Для очной консультации в Воронеже или по видеосвязи — добро пожаловать.

Частые вопросы

Шесть вопросов, которые задают чаще всего

В I триместре — да, можно. Матка ещё небольшая, остаётся в полости малого таза, не оказывает значимого давления на нижнюю полую вену. Спите так, как удобно.

Сложности с позой начинаются позже:

— С 16–20 недель матка увеличивается, переходит границу лонного сочленения. Текущая позиция ACOG и российских КР: с этого срока избегать длительного сна на спине.

— Во II и III триместре предпочтительнее сон на боку, особенно на левом.

— Случайно перевернуться на спину ночью — нормально и не опасно. Большинство беременных просыпаются на спине несколько раз — это не катастрофа. Просто переворачивайтесь обратно.

Что важно: исследования о позе сна и исходах беременности накапливаются. Ранние работы предполагали серьёзное влияние позы на спине во II–III триместре на риск мертворождения; современные мета-анализы показывают, что эта связь не настолько прямая. Но рекомендация «после 20 недель — на боку» остаётся стандартом из соображений предосторожности и комфорта (на боку обычно удобнее).

В I триместре сосредоточьтесь на других факторах сна: токсикоз, тревога, дневная сонливость. Поза — не критична.

Стандартный ответ: нет, обычно не рекомендуется. Данных по безопасности при беременности недостаточно.

Почему сложно:

— Мелатонин — это гормон, не «безобидная добавка». Он влияет на множество систем организма.

— У плода активно развиваются собственные системы регуляции, в том числе циркадные. Эффект экзогенного мелатонина на эти процессы не изучен достаточно.

— Контролируемых исследований у беременных не проводилось (это этически сложно). Имеющиеся данные ограничены: единичные исследования, преимущественно при синдроме задержки роста плода, и они не дают основания для широкого применения.

— Возможны взаимодействия с другими препаратами беременных.

Позиция большинства акушерских рекомендаций (ACOG, RCOG, российские) — мелатонин при беременности обычно не используется, его применение возможно только по строгим показаниям и под наблюдением врача.

Если у вас бессонница при беременности: первая линия — поведенческие интервенции (КПТ-И), режимные меры, организация спальни, работа с тревогой. Если эти меры недостаточны и сон значимо нарушен — обсудите с акушером, какие медикаментозные варианты с накопленными данными о безопасности при беременности существуют. Решение — у врача, не самостоятельно по интернету.

Не "обязательная покупка", но реально полезный аксессуар для большинства беременных, особенно со II триместра.

Что делает подушка для беременных:

— Поддерживает позу на боку — удерживает от переворота на спину, что особенно важно во II–III триместре.

— Разгружает поясницу — подушка под живот поддерживает матку, снимая нагрузку с поясничного отдела позвоночника.

— Снижает отёки ног — приподнятые ноги улучшают венозный отток.

— Облегчает рефлюкс — при U-образных моделях верхняя часть тела немного приподнята.

Виды:

— U-образные (большие, как «гнездо») — поддержка спереди и сзади, удобны для тех, кто крутится.

— Г-образные — компактнее, поддержка с одной стороны.

— Прямые валики и С-образные — самые компактные.

— Альтернатива: обычная подушка между коленями + ещё одна под живот + третья под спину.

Выбор зависит от роста (высоким — длинные модели), типа кровати (большая кровать — большая подушка), предпочтений. Использовать можно начать с момента, когда становится дискомфортно (обычно 16–24 недели). После родов подушку можно использовать для кормления грудью (поддержка ребёнка).

Если бюджет ограничен — обычная подушка между коленями уже даёт большую часть пользы. Специализированная подушка — улучшение, не необходимость.

В большинстве случаев — да, нормально. Часто проходит к началу II триместра или хотя бы значимо облегчается.

I триместр — это период резких гормональных изменений и адаптации. Прогестерон, ХГЧ, изменения обмена веществ — всё это создаёт фон, на котором сон меняется. Дневная сонливость + ночная бессонница — типичная картина первых 8–12 недель.

Что обычно проходит к II триместру:

— Выраженная дневная сонливость.

— Большая часть токсикоза (тошнота, рвота).

— Гормональная перестройка стабилизируется.

Что может остаться или появиться:

— Изжога и ГЭРБ.

— Шевеления плода, будящие ночью.

— Судороги и СБН.

— Тревожный фон по поводу беременности.

Если в I триместре сон сильно нарушен: дайте себе разрешение спать днём (короткий сон 20–30 минут — нормально), не заставляйте себя работать как раньше, перераспределите нагрузку. Это период, когда вы вправе быть менее продуктивны — это медицинская норма.

Когда бить тревогу и идти к врачу:

— Бессонница связана с выраженной тревогой или депрессивными симптомами.

— Полное отсутствие сна несколько ночей подряд.

— Дневное функционирование значимо нарушено (не справляетесь с базовыми задачами).

— Появились мысли о причинении вреда себе.

В таких случаях — обсуждение с акушером и направление к перинатальному психотерапевту.

Не "категорически нельзя", но решение — у акушера, и только при веских показаниях. Это сложная и нюансированная тема.

Ситуация по группам:

— "Z-препараты" (зопиклон, золпидем): в России формально не рекомендованы при беременности. Иногда используются по строгим показаниям короткими курсами при выраженной бессоннице, особенно в III триместре. Решение — у врача.

— Бензодиазепины (феназепам, диазепам): обычно избегают, особенно в I триместре. В I триместре есть данные о повышенном риске пороков развития. Используются по жизненным показаниям коротко.

— Антигистаминные (доксиламин): при беременности используется, есть препарат (доксиламин + пиридоксин, B6) с одобрением для тошноты беременных. Седативный эффект может быть использован вторично. Решение — у врача.

— Мелатонин: данных мало, обычно не рекомендуется (подробно в отдельном FAQ).

— Травяные средства: часть имеет противопоказания при беременности (валериана в I триместре нежелательна, мята перечная в больших количествах). «Безобидность» относительная.

Главный принцип: не самолечение. Если бессонница серьёзная и поведенческие меры не помогают — обсудите с акушером, какие варианты возможны конкретно в вашей ситуации, с вашим сроком, с вашим анамнезом. Каждый случай индивидуален, нельзя «по интернет-совету».

Первая линия терапии при бессоннице беременных всегда — КПТ-И и поведенческие изменения. У большинства это работает.

В момент судороги:

— Растянуть сведённую мышцу: при судороге икры — потянуть носок стопы на себя (можно руками), удерживать 15–30 секунд. Это резко обрывает спазм.

— Встать на ноги на холодный пол (если можете) — помогает быстрому разрешению.

— Размять и помассировать сведённую мышцу.

— Тёплый компресс на болезненную область после.

Профилактика повторяющихся судорог:

— Растяжка икр перед сном: стоя у стены, нога отставлена назад, пятка на полу, удержание 15–20 секунд, повторение 3–5 раз для каждой ноги.

— Тёплая ножная ванночка вечером 10–15 минут.

— Массаж икр перед сном или просьба об этом партнёра.

— Достаточная гидратация днём (но не пить много за 2 часа до сна — из-за частого мочеиспускания).

— Удобная обувь днём, отказ от высоких каблуков.

— Ноги слегка приподнятые в постели (подушка под голени) — улучшает венозный отток.

Когда обращаться к акушеру:

— Судороги повторяются каждую ночь, сильные, нарушают сон.

— Появилась болезненность ноги вне приступа судороги, покраснение, отёк одной ноги — это может быть признаком тромбоза глубоких вен, который при беременности встречается чаще.

— На фоне судорог есть симптомы СБН (вечерняя тяжесть, неприятные ощущения в покое).

Акушер может назначить препараты магния, кальция в правильной форме и дозировке. Не подбирайте самостоятельно — есть взаимодействия и индивидуальные ограничения. При признаках СБН — проверка ферритина (целевой ≥75 нг/мл) и фолатов.

Заключение

Сон при беременности — часть здоровья матери и ребёнка, и за него стоит заботиться

Если суммировать главное — нарушения сна при беременности встречаются почти у всех женщин в той или иной форме. В I триместре их провоцируют гормональная перестройка, токсикоз, частое мочеиспускание, тревога. Во II триместре — изжога, шевеления плода, судороги, поясничные боли. Это не «капризы организма» и не «недостаток дисциплины», а закономерные физиологические явления, у каждого из которых есть свой инструмент работы. Часть проходит самостоятельно к смене триместра. Часть требует адресации — с акушером-гинекологом, при необходимости — с привлечением других специалистов.

Что в ваших руках без врача: организация спальни (прохладная температура, мягкий ночник, доступ к воде), режимные меры (лёгкий ужин за 3 часа до сна, поза на боку после 16–20 недель, поднятый головной конец при ГЭРБ), растяжка икр перед сном для профилактики судорог, работа с тревогой через дыхательные техники и ограничение поиска тревожной информации, принятие изменчивости сна как нормы периода. Эти меры — безопасны и эффективны для большинства беременных.

Что у акушера-гинеколога: любые препараты для сна (даже растительные и «безобидные»), оценка тревоги и депрессии и направление к перинатальному психотерапевту, проверка дефицитов (ферритин, фолаты, магний, витамин D), обследование при симптомах ГЭРБ, исключение преэклампсии при повышении давления и отёках, любой "тревожный" симптом. Не ждите планового приёма, если что-то беспокоит — звоните своему врачу.

Что особенно важно сказать тем, кто читает это в I триместре с трудным самочувствием. Это пройдёт. Большая часть жалоб первого триместра (выраженная сонливость, токсикоз, гормональные «качели») значимо облегчается к 12–14 неделям. Это не значит, что нужно «героически терпеть» — есть медицинская помощь, она работает. Но и тот факт, что хуже всего в начале — это нормальная физиология, а не «что-то идёт не так».

Тем, кто во II триместре с появившимися новыми симптомами — это тоже нормально. ГЭРБ, судороги, первые шевеления — это закономерное появление новых вызовов. У каждого из них есть решения, обсудите их с акушером.

И — тем, кто планирует беременность и читает заранее. Это правильный подход. Подготовка к беременности (нормализация веса, отказ от курения и алкоголя, фолиевая кислота за 2–3 месяца до зачатия, оценка хронических заболеваний у терапевта) — лучшее, что можно сделать для будущего малыша и для собственного спокойного течения беременности. Также — заранее наладить сон, поработать с тревожностью если она есть, продумать организацию пространства. Беременность приходит на тот фон, который у вас уже есть, и хорошая база делает её легче.

Беременность — это период, в котором тело меняется быстро и значительно, и каждое изменение требует своей подстройки. Сон — часть этого процесса. Не «потерпеть до родов», а адекватно адресовать вместе с акушером-гинекологом. Хорошая ночь у мамы — это и хороший фон для развития ребёнка. Это не «дополнительная роскошь», а часть базовой заботы. Команда специалистов — акушер, при необходимости терапевт, эндокринолог, психотерапевт, сомнолог — рядом, чтобы провести вас через этот период с минимальным напряжением и максимальной безопасностью.

Спокойное утро беременной женщины — после восстановленного сна, в комфортной обстановке

Рис. 04 — Утро вдвоём

Главный показатель правильной работы со сном при беременности — не «идеальный беспробудный сон», а возможность функционировать без хронической усталости, спокойное эмоциональное состояние, ощущение поддержки. Это достижимо для большинства беременных при грамотной командной работе.

Источники

Министерство здравоохранения РФ. Клинические рекомендации «Нормальная беременность», 2024. — Действующие российские акушерские рекомендации.
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Sleep in pregnancy: Committee Opinion and clinical guidance, 2023. — Действующая позиция ACOG.
Mindell J.A., Cook R.A., Nikolovski J. Sleep patterns and sleep disturbances across pregnancy. Sleep Med, 2015; 16(4): 483–488. — Опорная работа по паттернам сна при беременности.
Bourjeily G. Sleep disorders in pregnancy. Obstet Med, 2009; 2(3): 100–106. — Обзор нарушений сна при беременности.
Hashmi A.M., Bhatia S.K., Bhatia S.K., Khawaja I.S. Insomnia during pregnancy: diagnosis and rational interventions. Pak J Med Sci, 2016; 32(4): 1030–1037. — Современный обзор инсомнии беременных.
Reichner C.A. Insomnia and sleep deficiency in pregnancy. Obstet Med, 2015; 8(4): 168–171. — Опорная работа по инсомнии и дефициту сна.
Manconi M., Govoni V., De Vito A. et al. Restless legs syndrome and pregnancy. Sleep Med Rev, 2014; 18(2): 169–177. — СБН при беременности.
Felder J.N., Epel E.S., Neuhaus J. et al. Efficacy of digital cognitive behavioral therapy for insomnia symptoms in pregnant women: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 2020; 77(5): 484–492. — РКИ по цифровой КПТ-И при беременности.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Patient information leaflets on sleep, position and well-being in pregnancy. — Действующие материалы RCOG для пациентов.
Сухих Г.Т., Серов В.Н., Адамян Л.В. и соавт. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2024. — Действующий стандарт по преэклампсии.

МН

Мазуренко Наталия Анатольевна

Кандидат медицинских наук, врач-сомнолог, нейрофизиолог, алголог. 19 лет клинической практики. Работает в Воронеже, в части практики ведёт сомнологическое сопровождение беременных с нарушениями сна совместно с акушерами-гинекологами, перинатальными психотерапевтами и неврологами.

Этот материал — обзорный, предназначен для информирования. Он не заменяет очной консультации акушера-гинеколога и не является основанием для постановки диагноза, назначения или изменения терапии. Беременность — особый период, в котором каждое решение принимается индивидуально с учётом множества факторов лечащим врачом.